Durch unsere Behandlungen und Operationen verhelfen wir Ihnen zu gewohnter Mobilität…und Ihr Leben läuft wieder Rund.
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Schultergelenk
Das Schultergelenk ist das menschliche Gelenk mit dem größten Bewegungsausmaß von nahezu 360 Grad. Das geht nur, weil wir einen sehr großen Oberamkopf haben, der sich in der relativ kleinen Schultergelenkspfanne bewegt. Dies wiederum erfordert eine gute Gelenkstabilisierung, die durch den Schulterpfannenring (Labrum), einen komplexen Kapsel-Bandapparat und eine umfangreiche umgebende Muskulatur gewährleistet wird. Wir betrachten jedoch nicht nur das Schultergelenk, sondern den gesamten Schultergürtel, zu dem auch das sog. Schulterdachgelenk und das Schultereckgelenk (AC-Gelenk) gehören.
Knöchernes Impingementsyndrom
Dieses wohl häufigste Krankheitsbild der Schulter entsteht durch eine (knöcherne) Engstellung unter dem vorderen Teil des Schulterdaches (Akromion) und führt beim chronischem Verlauf zu starken Schmerzen, einer mgl. Kapselverkalkung und langfristig zum Rotatorenmanschettenriss und/oder Bicepssehnendegeneration (siehe dort).
Wenn die umfangreiche und über mehrere Wochen bis Monate dauernde, nicht operative Therapie erfolglos ist, können wir hier eine minimal-invasive arthroskopische Dekompression durchführen, bei der man den chronisch entzündeten Schleimbeutel und den vorspringenden Knochensporn, wenn notwendig auch den Kalk entfernt. In der Regel erreicht man hierdurch eine dauerhafte Schmerzbefreiung. Dieser Eingriff, der in der Regel ambulant erfolgt, wird in der sog. „Schlüsselloch-Technik“ über eine Gelenkspiegelung durchgeführt.
Rotatorenmanschettenrisse und Bicepssehnenerkrankungen
Chronische Überlastungen (z.B. Überkopfsportler, -arbeiten), Mikrotraumen oder Engstellungen unter dem Schulterdach (siehe oben) führen auf Dauer zu einem Verschleiß und letztendlich zu einem Riss der Rotatorenmanschette, welche die Drehbewegungen (Rotation) des Oberarmes ermöglicht und sich wie eine Manschette um den gesamten Oberarmkopf legt. Darin eingebettet liegt auch die lange Bicepssehne.
Bei Rissen dieser Manschette oder der Bicepssehne ist eine Naht bzw. Rekonstruktion unbedingt notwendig, um die Funktion des Schultergelenkes aufrecht zu erhalten. Auch dieses Operationsverfahren erfolgt bei uns durch eine arthroskopische Gelenkoperation, in der die Sehne mittels spezieller Faden-Ankersysteme wieder an den knöchernen Oberarmkopf refixiert wird. Bei sehr großen uns stark retrahierten Defekten sind solche Rekonstruktionen ggf. nur über eine offene Operation möglich.
Sonderform „In Space Ballon“
Wenn die Rotatorenmanschette allerdings so umfangreich gerissen ist, dass diese nicht mehr zu nähen ist, das Gelenk jedoch selber keine Arthrose zeigt und somit eine Schulterprothese nicht angezeigt ist, gibt als Sonderform die Möglichkeit, einen „In Space Ballon“ arthroskopisch zu implantieren. Dazu bringen wir einen gefalteten Kunststoffballon zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach ein und füllen ihn dann mit Kochsalzlösung so stark auf, dass er sich entfaltet und so den natürlichen Abstand zwischen Kopf und Dach wiederherstellt. Damit kann der Patient dann ein intensives physiotherapeutisches Aufbauprogramm starten, in dem er die schulterführende Muskulatur schmerzfrei so trainiert, dass der Oberarmkopf, trotz weiterhin gerissener Manschette, sicher in die Schulterpfanne fixiert wird. Der eingebaute Ballon löst sich nach einigen Wochen spontan auf. Und in diesem Zeitraum muss die Muskulatur wieder soweit gekräftigt sein, um die Stabilisierungsfunktion übernehmen zu können.
AC-Gelenksverletzungen und -arthrosen
Das Schultereckgelenk (AC-Gelenk) stellt innerhalb des Schultergürtels das Verbindungsgelenk zwischen dem Schulterdach und dem Schlüsselbein her. Dieses Gelenk ist sehr verletzlich bei Stürzen auf den ausgestreckten Arm (sog. Schultereckgelenks-Sprengung) bzw. durch seine ständigen Drehbewegungen sehr anfällig für Verschleißprozesse.
Beides, Verletzung und Verschleiß, können wir durch minimal-invasive arthroskopische, ggl. auch durch offene Operationsverfahren entweder nähen und rekonstruieren oder – beim Verschleiß – durch eine Teilentfernung sehr erfolgreich behandeln.
Sonderform
Das Os Akromiale ist eine angeborene Zweiteilung des knöchernen Schulterdaches (Akromion) und resultiert aus einer Nichtverschmelzung der beiden embryonal angelegten Schulterdachkerne. Das Os Akromiale bereitet den meisten Patienten keine Beschwerden und ist meistens ein Zufallsbefund im Rahmen einer arthroskopischen Behandlung.
Wenn es allerdings instabil ist, führt es doch immer wieder zu Bewegungsschmerzen. Wir sprechen dann von einem instabilen Os Akromiale und es wird eine operative Behandlung notwendig
Dabei wird ein kleines Os akromiale ersatzlos entfernt. Ab einer bestimmten Größe jedoch hätte die Entfernung schwere funktionelle Nachteile für das Schultergelenk. Hier frischen wir den Knochenspaltbereich im Rahmen einer offenen Operation an und verschrauben die beiden Knochenanteile unter Kompression mit doppelgewindigen Schrauben (sog. Herbertschrauben) und neutralisieren diese Osteosynthese mit einer kleinen Metallplatte.
Schultergelenkinstabilitäten
Bei der unfallbedingten Schulterinstabilität kommt es in aller Regel zu einem Pfannenring-Labrumabriss im vorderen Bereich, so dass der Oberarmkopf, nach vorne aus dem Gelenk springt. Luxationen nach hinten sind deutlich seltener. Passiert das wiederholt sprechen wir von einer „habituellen Schulterluxation“. Dieser Zustand muss dann operativ versorgt werden.
Es erfolgt eine, wiederum arthroskopisch durchzuführende, Labrum-Kapselrekonstruktion.
Hierbei steppen wir die abgerissene vordere Pfannenrandlippe mit einer Kapselwulst über mehrere Faden-Ankersysteme an den vorderen knöchernen Pfannenrand wieder an. Es handelt sich hier um ein technisch aufwändiges Verfahren mit sehr gutem Erfolg.
Es bedeutet aber auch eine mehrmonatige intensive physiotherapeutische Nachbehandlung und gute Mitarbeit des Patienten.
Schultergelenksverschleiß (Omarthrose)
Bei der Schultergelenksarthrose handelt es sich, analog wie beim Knie- und Hüftgelenk, um einen unwiderruflichen kompletten Abrieb des Gelenkknorpels. Da das Schultergelenk jedoch nicht der ständigen, schwerkraftbedingten Belastung wie das Hüftgelenk unterliegt, ist die Häufigkeit deutlich geringer.
Gelenkerhaltende Operationen
Knorpelverletzungen, Knorpeldegenerationen und freie Gelenkkörper werden in der Regel minimal-invasiv arthroskopisch behandelt durch Knorpelglättungen und Entfernung der freien Gelenkkörper. Refixierungen von Knorpelstücken sind im Schultergelenk weniger üblich als im Kniegelenk (siehe dort), da die Schulter ja nicht der permanenten Schwerkraftbelastung wie ein Knie- oder Sprunggelenk unterliegt. Knorpelinduzierende Maßnahmen wie im Kniegelenk (siehe dort) sind natürlich auch an der Schulter möglich. Oftmals wird dann gleichzeitig eine chronische Gelenkschleimhautentzündung (Synovialitis, siehe auch hier im Kapitel Kniegelenk) mittels einer Synovektomie behandelt.
Gelenkersetzende Operationen
Gleichwohl bereitet diese Arthrose auch starke Schmerzen und kann, bei zunehmendem Leidensdruck sehr erfolgreich mit einem künstlichen Gelenk versorgt werden. Hier stehen uns im Wesentlichen drei Verfahren zur Verfügung.
- Partieller Schultergelenkersatz
ist nur der Oberarmkof vom Verschleiß betroffen entscheiden wir uns für einen
schaftfreien Oberarmkopfersatz, bei dem der verschlissene Oberarmkopf durch eine
Metallkappe ersetzt wird (bei uns die sog. Eclipse-Prothese)
- Kompletter Schultergelenkersatz
Sind der Oberarmkof und die Schulterpfanne vom Verschleiß betroffen entscheiden wir uns für einen schaftfreien Oberarmkopfersatz (siehe oben) in Kombination mit einer künstlichen Schulterpfanne aus einem wiederstandsfähigen Polyäthylenblock (sog. Totalendoprothese = TEP)
- Inverse Schultergelenkprothese
Sind der Oberarmkopf und die Schulterpfanne vom Verschleiß betroffen und ist zusätzlich die komplette Rotatorenmanschette und Kapsel nicht reparierbar defekt, entscheiden wir uns für einen eine sog. inverse Prothese. Da bei diesem Status eine normale, d.h. „anterograde“ TEP nicht halten würde, rekonstruiert man hierbei mittels eines Metallträgers die Pfanne zum Oberarmkopf und in den Oberarmknochen wird eine Schaftprothese eingesetzt, welche dann einen Schulterpfannenaufsatz erhält. Somit stützt sich diese „inverse“ Schulterpfanne unter dem „inversen“ Schulterkopf ab und kann nicht herausrutschen.
Eine sehr bewährte, sicher technisch sehr aufwändige, aber erfolgreiche Operation, die gerade beim älteren Patienten öfter vorkommt.
Schultergelenk
Das Schultergelenk ist das menschliche Gelenk mit dem größten Bewegungsausmaß von nahezu 360 Grad. Das geht nur, weil wir einen sehr großen Oberamkopf haben, der sich in der relativ kleinen Schultergelenkspfanne bewegt. Dies wiederum erfordert eine gute Gelenkstabilisierung, die durch den Schulterpfannenring (Labrum), einen komplexen Kapsel-Bandapparat und eine umfangreiche umgebende Muskulatur gewährleistet wird. Wir betrachten jedoch nicht nur das Schultergelenk, sondern den gesamten Schultergürtel, zu dem auch das sog. Schulterdachgelenk und das Schultereckgelenk (AC-Gelenk) gehören.
Knöchernes Impingementsyndrom
Dieses wohl häufigste Krankheitsbild der Schulter entsteht durch eine (knöcherne) Engstellung unter dem vorderen Teil des Schulterdaches (Akromion) und führt beim chronischem Verlauf zu starken Schmerzen, einer mgl. Kapselverkalkung und langfristig zum Rotatorenmanschettenriss und/oder Bicepssehnendegeneration (siehe dort).
Wenn die umfangreiche und über mehrere Wochen bis Monate dauernde, nicht operative Therapie erfolglos ist, können wir hier eine minimal-invasive arthroskopische Dekompression durchführen, bei der man den chronisch entzündeten Schleimbeutel und den vorspringenden Knochensporn, wenn notwendig auch den Kalk entfernt. In der Regel erreicht man hierdurch eine dauerhafte Schmerzbefreiung. Dieser Eingriff, der in der Regel ambulant erfolgt, wird in der sog. „Schlüsselloch-Technik“ über eine Gelenkspiegelung durchgeführt.
Rotatorenmanschettenrisse und Bicepssehnenerkrankungen
Chronische Überlastungen (z.B. Überkopfsportler, -arbeiten), Mikrotraumen oder Engstellungen unter dem Schulterdach (siehe oben) führen auf Dauer zu einem Verschleiß und letztendlich zu einem Riss der Rotatorenmanschette, welche die Drehbewegungen (Rotation) des Oberarmes ermöglicht und sich wie eine Manschette um den gesamten Oberarmkopf legt. Darin eingebettet liegt auch die lange Bicepssehne.
Bei Rissen dieser Manschette oder der Bicepssehne ist eine Naht bzw. Rekonstruktion unbedingt notwendig, um die Funktion des Schultergelenkes aufrecht zu erhalten. Auch dieses Operationsverfahren erfolgt bei uns durch eine arthroskopische Gelenkoperation, in der die Sehne mittels spezieller Faden-Ankersysteme wieder an den knöchernen Oberarmkopf refixiert wird. Bei sehr großen uns stark retrahierten Defekten sind solche Rekonstruktionen ggf. nur über eine offene Operation möglich.
Sonderform „In Space Ballon“
Wenn die Rotatorenmanschette allerdings so umfangreich gerissen ist, dass diese nicht mehr zu nähen ist, das Gelenk jedoch selber keine Arthrose zeigt und somit eine Schulterprothese nicht angezeigt ist, gibt als Sonderform die Möglichkeit, einen „In Space Ballon“ arthroskopisch zu implantieren. Dazu bringen wir einen gefalteten Kunststoffballon zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach ein und füllen ihn dann mit Kochsalzlösung so stark auf, dass er sich entfaltet und so den natürlichen Abstand zwischen Kopf und Dach wiederherstellt. Damit kann der Patient dann ein intensives physiotherapeutisches Aufbauprogramm starten, in dem er die schulterführende Muskulatur schmerzfrei so trainiert, dass der Oberarmkopf, trotz weiterhin gerissener Manschette, sicher in die Schulterpfanne fixiert wird. Der eingebaute Ballon löst sich nach einigen Wochen spontan auf. Und in diesem Zeitraum muss die Muskulatur wieder soweit gekräftigt sein, um die Stabilisierungsfunktion übernehmen zu können.
AC-Gelenksverletzungen und -arthrosen
Das Schultereckgelenk (AC-Gelenk) stellt innerhalb des Schultergürtels das Verbindungsgelenk zwischen dem Schulterdach und dem Schlüsselbein her. Dieses Gelenk ist sehr verletzlich bei Stürzen auf den ausgestreckten Arm (sog. Schultereckgelenks-Sprengung) bzw. durch seine ständigen Drehbewegungen sehr anfällig für Verschleißprozesse.
Beides, Verletzung und Verschleiß, können wir durch minimal-invasive arthroskopische, ggl. auch durch offene Operationsverfahren entweder nähen und rekonstruieren oder – beim Verschleiß – durch eine Teilentfernung sehr erfolgreich behandeln.
Sonderform
Das Os Akromiale ist eine angeborene Zweiteilung des knöchernen Schulterdaches (Akromion) und resultiert aus einer Nichtverschmelzung der beiden embryonal angelegten Schulterdachkerne. Das Os Akromiale bereitet den meisten Patienten keine Beschwerden und ist meistens ein Zufallsbefund im Rahmen einer arthroskopischen Behandlung.
Wenn es allerdings instabil ist, führt es doch immer wieder zu Bewegungsschmerzen. Wir sprechen dann von einem instabilen Os Akromiale und es wird eine operative Behandlung notwendig
Dabei wird ein kleines Os akromiale ersatzlos entfernt. Ab einer bestimmten Größe jedoch hätte die Entfernung schwere funktionelle Nachteile für das Schultergelenk. Hier frischen wir den Knochenspaltbereich im Rahmen einer offenen Operation an und verschrauben die beiden Knochenanteile unter Kompression mit doppelgewindigen Schrauben (sog. Herbertschrauben) und neutralisieren diese Osteosynthese mit einer kleinen Metallplatte.
Schultergelenkinstabilitäten
Bei der unfallbedingten Schulterinstabilität kommt es in aller Regel zu einem Pfannenring-Labrumabriss im vorderen Bereich, so dass der Oberarmkopf, nach vorne aus dem Gelenk springt. Luxationen nach hinten sind deutlich seltener. Passiert das wiederholt sprechen wir von einer „habituellen Schulterluxation“. Dieser Zustand muss dann operativ versorgt werden.
Es erfolgt eine, wiederum arthroskopisch durchzuführende, Labrum-Kapselrekonstruktion.
Hierbei steppen wir die abgerissene vordere Pfannenrandlippe mit einer Kapselwulst über mehrere Faden-Ankersysteme an den vorderen knöchernen Pfannenrand wieder an. Es handelt sich hier um ein technisch aufwändiges Verfahren mit sehr gutem Erfolg.
Es bedeutet aber auch eine mehrmonatige intensive physiotherapeutische Nachbehandlung und gute Mitarbeit des Patienten.
Schultergelenksverschleiß (Omarthrose)
Bei der Schultergelenksarthrose handelt es sich, analog wie beim Knie- und Hüftgelenk, um einen unwiderruflichen kompletten Abrieb des Gelenkknorpels. Da das Schultergelenk jedoch nicht der ständigen, schwerkraftbedingten Belastung wie das Hüftgelenk unterliegt, ist die Häufigkeit deutlich geringer.
Gelenkerhaltende Operationen
Knorpelverletzungen, Knorpeldegenerationen und freie Gelenkkörper werden in der Regel minimal-invasiv arthroskopisch behandelt durch Knorpelglättungen und Entfernung der freien Gelenkkörper. Refixierungen von Knorpelstücken sind im Schultergelenk weniger üblich als im Kniegelenk (siehe dort), da die Schulter ja nicht der permanenten Schwerkraftbelastung wie ein Knie- oder Sprunggelenk unterliegt. Knorpelinduzierende Maßnahmen wie im Kniegelenk (siehe dort) sind natürlich auch an der Schulter möglich. Oftmals wird dann gleichzeitig eine chronische Gelenkschleimhautentzündung (Synovialitis, siehe auch hier im Kapitel Kniegelenk) mittels einer Synovektomie behandelt.
Gelenkersetzende Operationen
Gleichwohl bereitet diese Arthrose auch starke Schmerzen und kann, bei zunehmendem Leidensdruck sehr erfolgreich mit einem künstlichen Gelenk versorgt werden. Hier stehen uns im Wesentlichen drei Verfahren zur Verfügung.
- Partieller Schultergelenkersatz
ist nur der Oberarmkof vom Verschleiß betroffen entscheiden wir uns für einen
schaftfreien Oberarmkopfersatz, bei dem der verschlissene Oberarmkopf durch eine
Metallkappe ersetzt wird (bei uns die sog. Eclipse-Prothese)
- Kompletter Schultergelenkersatz
Sind der Oberarmkof und die Schulterpfanne vom Verschleiß betroffen entscheiden wir uns für einen schaftfreien Oberarmkopfersatz (siehe oben) in Kombination mit einer künstlichen Schulterpfanne aus einem wiederstandsfähigen Polyäthylenblock (sog. Totalendoprothese = TEP)
- Inverse Schultergelenkprothese
Sind der Oberarmkopf und die Schulterpfanne vom Verschleiß betroffen und ist zusätzlich die komplette Rotatorenmanschette und Kapsel nicht reparierbar defekt, entscheiden wir uns für einen eine sog. inverse Prothese. Da bei diesem Status eine normale, d.h. „anterograde“ TEP nicht halten würde, rekonstruiert man hierbei mittels eines Metallträgers die Pfanne zum Oberarmkopf und in den Oberarmknochen wird eine Schaftprothese eingesetzt, welche dann einen Schulterpfannenaufsatz erhält. Somit stützt sich diese „inverse“ Schulterpfanne unter dem „inversen“ Schulterkopf ab und kann nicht herausrutschen.
Eine sehr bewährte, sicher technisch sehr aufwändige, aber erfolgreiche Operation, die gerade beim älteren Patienten öfter vorkommt.
Ellenbogengelenk
Das Ellbogengelenk ist ein aus drei knöchernen Anteilen (Oberarmknochen, Elle und Speiche) bestehendes, kombiniertes Scharnier- und Drehgelenk für die Beugung und Drehung des Unterarmes. Das Gelenk wird durch kräftige Bänder und eine straffe Kapsel geführt.
Sehnenansatzendzündung (Epicondylitis)
- Tennisarm (Epicondylitis radialis):
Das ist eine der häufigste Sehnenansatzentzündungen des menschlichen Körpers. Die Ursache sind wiederholte Überlastungen der Handgelenks- und Fingerstreckmuskultur, welche bei großer Kraft einen nur sehr kleinen Ansatzpunkt an der Außenseite des Oberarmknochens hat. Durch die repetitiven Überlastungen kommt es zu feinen Einrissen der Sehnenansätze am Knochen, die dann zu chronischen Schmerzen führen. Nach einer erfolglosen konservativen Behandlung ist schließlich die operative Versorgung sehr erfolgreich. Dazu wird der Strecksehnenansatz vom Knochen abgelöst, durch Lösungen aller Verklebungen verlängert und unter Entspannung wieder angenäht. Zusätzlich entfernt man regional die Knochenhaut und verödet einen schmerz leitenden Nerven. Der Ellbogen wird nach diesem Eingriff für einige Tage auf einer Gipsschiene ruhiggestellt. Anschließend beginnt eine physiotherapeutische Nachbehandlung.
- Golfer-Werferarm (Epicondylitis ulnaris)
Der Werferarm ist faktisch wie der Tennisarm zu verstehen mit dem Unterschied, dass hier die Beugemuskulatur betroffen ist und diese an der Innenseite des Oberarmknochens ansetzt. Die Behandlung ist wie beim Tennisarm.
Schleimbeutelentzündung (Bursitis olecrani)
Immer dort wo Sehnen über Knochenstrukturen gleiten bilden sich Schleimbeutel, die diese Bewegungen „schmieren“. Durch eine Überlastung, Prellung, Druckschaden oder anderes kann sich ein Schleimbeutel entzünden, mit einer serösen Ergussflüssigkeit füllen und sehr schmerzhaft anschwellen.
Falls sich die Schwellung und Entzündung nach wiederholten Punktionen nicht zurückbildet, muss man den Schleimbeutel komplett operativ entfernen. Anschließend wird der Ellbogen allerdings für ca. eine Woche auf einer Gipsschiene ruhiggestellt werden. Nach einigen Wochen bildet sich dann ein neuer reizloser Schleimbeutel aus.
Engpass-Syndrome von Nerven
Der Mensch besitzt am Arm drei große Nerven: der Radialisnerv (außenseitig gelegen), der Medianusnerv (mittig gelegen) und der Ulnarisnerv (innenseitig gelegen). Diese Nerven müssen in ihrem Verlauf durch anatomisch vorgegebene Engstellen verlaufen und können dort eingeengt und zu Schmerzen und im Endstadium zu Ausfällen führen. Im Bereich des Ellbogens sind es besonders zwei Engpässe:
- Sulcus Ulnaris Syndrom
An der Innenseite des Ellbogengelenkes verläuft der Ulnarisnerv durch eine knöcherne Rinne, den Sulcus ulnaris. Daher auch der Name der Erkrankung. Bei einer Einklemmung in dieser Rinne kommt es Schmerzen und Kribbeln an der Außenseite der Hand und Finger. Operativ legen wir den Nerven in dieser Rinne frei und erweitern den bindegewebigen engen Ein- und Ausgang. In einigen Fällen ist es sogar notwendig, die umgebende Hülle (Epineurium) des sanduhrförmig eingeschnürten Nerven zu spalten, damit dieser wieder „Luft“ bekommt oder ihn sogar aus der Rinne nach vorne zu verlagern, um ihn zu entspannen.
- Supinatorlogensyndrom
Der Radialisnerv zieht von der Außenseite des Ellbogens nach vorne zum Unteram und tritt dann in der Tiefe durch einen scharfen und festen Eingang (die „Frohsen Arkade“ genannt) in den Supinatormuskel ein. An diesem, segelartig straff gespanntem Hiatus und im Verlauf des Muskelkanals kann sich der Nerv einklemmen und führt zu anhaltenden Schmerzen im Verlauf der Außenseite des Unterarms und im Endstadium zu einer Schwächung bis zur Lähmung der Finger- und Daumenstreckmuskulatur. Hier hilft letztendlich nur der operative Eingriff. Wir stellen den Nervus radialis in der Tiefe dar, befreien ihn von allen Einengungen und Verklebungen und spalten den segelartigen Eingang und den Verlauf im Muskel auf. Eine päparatorisch zwar aufwändiger, aber doch sehr erfolgreicher Eingriff.
Knorpelschäden, Knorpellösungen und freie Gelenkkörper
Kommen am Ellenbogengelenk aufgrund verschiedener Ursachen (Unfall, Überlastung, Durchblutungs- und Wachstumsstörungen) vor. Hier können wir auf arthroskopischem Weg, also mittels einer Gelenkspiegelung oder häufiger durch eine Öffnung des Gelenkes, den Knorpel glätten, ggf. den frei liegenden Knochen anbohren (sog. Micro Frakturierung), um das Wachstum von Ersatzknorpel anzuregen. Einen abgelösten Knorpel können wir wieder in seinem Ursprungsbett refixieren und / oder freie Gelenkkörper entfernen.
Verschleiß (Arthrose)
Im Endstadium einer jeder Knorpeldegeneration steht der Verschleiß in seinen verschiedenen Schweregraden. Gerade das Ellbogengelenk ist bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen oft betroffen. Im Endstadium kann man auch hier die Versorgung mit einem künstlichen Gelenk, als Teilprothese (EP) oder Totalendoprothese (TEP) erwägen. Diese Versorgung sollte in einer spezialisierten Klinik erfolgen, die über entsprechende Zahlen und Erfahrung verfügt, beispielsweise in einer Klinik für Rheumaorthopädie.
Instabilität und Luxation
Das Ellenbogengelenk ist durch einen Sturz auf den Arm relativ häufig von einer kompletten oder teilweisen Verrenkung (Luxation) der knöchernen Gelenkteile betroffen. In der Regel, falls nichts knöchern gebrochen ist, reicht hier, nach dem man das Gelenk in Narkose wieder eingerenkt hast, eine Gipsruhigstellung für 3-4 Wochen, gefolgt von einer intensiven physiotherapeutischen Nachbehandlung. Das Ellenbogengelenk zählt hier zu den „gutmütigen“ Gelenken und erholt sich meist komplett. Falls dennoch eine Kapsel-Band bedingte Instabilität vorliegt kann man mit gutem Erfolg Ersatzplastiken des Kapsel-Bandapparates vornehmen.
Sonderform
Chassaignac’sche Pseudolähmung bei Kleinkindern
Diese Subluxation des Speichen-, Radiusköpfchens tritt meist bei kleineren Kindern nach ruckartigem Zug am ausgestreckten, nach innen gedrehtem Arm auf. Aufgrund des typischen Unfallmechanismus – das Kind wird vom Erwachsenen an der Hand geführt und plötzlich gezogen – ist die Verletzung auch als „Kindermädchen-Ellbogen“ bekannt. Hierbei kommt es zur teilweisen Verrenkung des Speichenköpfchens in seinem führenden Ringband. Für die betreuenden Erwachsen erstmals eine “dramatische“, da schmerzhafte Situation. Letztendlich aber harmlos, da durch einen gezielten Zug am Unterarm bei gleichzeitiger Streckung unter Zug und Auswärtsdrehung Druck mit dem Daumen auf das Speichenköpfchen dieses wieder zurückspringt und die Schmerzen schlagartig nachlassen. Diese Repositionstechnik wird ohne Narkose durchgeführt, sollte aber einem Orthopäden oder Unfallchirurgen überlassen werden.
Ellenbogengelenk
Das Ellbogengelenk ist ein aus drei knöchernen Anteilen (Oberarmknochen, Elle und Speiche) bestehendes, kombiniertes Scharnier- und Drehgelenk für die Beugung und Drehung des Unterarmes. Das Gelenk wird durch kräftige Bänder und eine straffe Kapsel geführt.
Sehnenansatzendzündung (Epicondylitis)
- Tennisarm (Epicondylitis radialis):
Das ist eine der häufigste Sehnenansatzentzündungen des menschlichen Körpers. Die Ursache sind wiederholte Überlastungen der Handgelenks- und Fingerstreckmuskultur, welche bei großer Kraft einen nur sehr kleinen Ansatzpunkt an der Außenseite des Oberarmknochens hat. Durch die repetitiven Überlastungen kommt es zu feinen Einrissen der Sehnenansätze am Knochen, die dann zu chronischen Schmerzen führen. Nach einer erfolglosen konservativen Behandlung ist schließlich die operative Versorgung sehr erfolgreich. Dazu wird der Strecksehnenansatz vom Knochen abgelöst, durch Lösungen aller Verklebungen verlängert und unter Entspannung wieder angenäht. Zusätzlich entfernt man regional die Knochenhaut und verödet einen schmerz leitenden Nerven. Der Ellbogen wird nach diesem Eingriff für einige Tage auf einer Gipsschiene ruhiggestellt. Anschließend beginnt eine physiotherapeutische Nachbehandlung.
- Golfer-Werferarm (Epicondylitis ulnaris)
Der Werferarm ist faktisch wie der Tennisarm zu verstehen mit dem Unterschied, dass hier die Beugemuskulatur betroffen ist und diese an der Innenseite des Oberarmknochens ansetzt. Die Behandlung ist wie beim Tennisarm.
Schleimbeutelentzündung (Bursitis olecrani)
Immer dort wo Sehnen über Knochenstrukturen gleiten bilden sich Schleimbeutel, die diese Bewegungen „schmieren“. Durch eine Überlastung, Prellung, Druckschaden oder anderes kann sich ein Schleimbeutel entzünden, mit einer serösen Ergussflüssigkeit füllen und sehr schmerzhaft anschwellen.
Falls sich die Schwellung und Entzündung nach wiederholten Punktionen nicht zurückbildet, muss man den Schleimbeutel komplett operativ entfernen. Anschließend wird der Ellbogen allerdings für ca. eine Woche auf einer Gipsschiene ruhiggestellt werden. Nach einigen Wochen bildet sich dann ein neuer reizloser Schleimbeutel aus.
Engpass-Syndrome von Nerven
Der Mensch besitzt am Arm drei große Nerven: der Radialisnerv (außenseitig gelegen), der Medianusnerv (mittig gelegen) und der Ulnarisnerv (innenseitig gelegen). Diese Nerven müssen in ihrem Verlauf durch anatomisch vorgegebene Engstellen verlaufen und können dort eingeengt und zu Schmerzen und im Endstadium zu Ausfällen führen. Im Bereich des Ellbogens sind es besonders zwei Engpässe:
- Sulcus Ulnaris Syndrom
An der Innenseite des Ellbogengelenkes verläuft der Ulnarisnerv durch eine knöcherne Rinne, den Sulcus ulnaris. Daher auch der Name der Erkrankung. Bei einer Einklemmung in dieser Rinne kommt es Schmerzen und Kribbeln an der Außenseite der Hand und Finger. Operativ legen wir den Nerven in dieser Rinne frei und erweitern den bindegewebigen engen Ein- und Ausgang. In einigen Fällen ist es sogar notwendig, die umgebende Hülle (Epineurium) des sanduhrförmig eingeschnürten Nerven zu spalten, damit dieser wieder „Luft“ bekommt oder ihn sogar aus der Rinne nach vorne zu verlagern, um ihn zu entspannen.
- Supinatorlogensyndrom
Der Radialisnerv zieht von der Außenseite des Ellbogens nach vorne zum Unteram und tritt dann in der Tiefe durch einen scharfen und festen Eingang (die „Frohsen Arkade“ genannt) in den Supinatormuskel ein. An diesem, segelartig straff gespanntem Hiatus und im Verlauf des Muskelkanals kann sich der Nerv einklemmen und führt zu anhaltenden Schmerzen im Verlauf der Außenseite des Unterarms und im Endstadium zu einer Schwächung bis zur Lähmung der Finger- und Daumenstreckmuskulatur. Hier hilft letztendlich nur der operative Eingriff. Wir stellen den Nervus radialis in der Tiefe dar, befreien ihn von allen Einengungen und Verklebungen und spalten den segelartigen Eingang und den Verlauf im Muskel auf. Eine päparatorisch zwar aufwändiger, aber doch sehr erfolgreicher Eingriff.
Knorpelschäden, Knorpellösungen und freie Gelenkkörper
Kommen am Ellenbogengelenk aufgrund verschiedener Ursachen (Unfall, Überlastung, Durchblutungs- und Wachstumsstörungen) vor. Hier können wir auf arthroskopischem Weg, also mittels einer Gelenkspiegelung oder häufiger durch eine Öffnung des Gelenkes, den Knorpel glätten, ggf. den frei liegenden Knochen anbohren (sog. Micro Frakturierung), um das Wachstum von Ersatzknorpel anzuregen. Einen abgelösten Knorpel können wir wieder in seinem Ursprungsbett refixieren und / oder freie Gelenkkörper entfernen.
Verschleiß (Arthrose)
Im Endstadium einer jeder Knorpeldegeneration steht der Verschleiß in seinen verschiedenen Schweregraden. Gerade das Ellbogengelenk ist bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen oft betroffen. Im Endstadium kann man auch hier die Versorgung mit einem künstlichen Gelenk, als Teilprothese (EP) oder Totalendoprothese (TEP) erwägen. Diese Versorgung sollte in einer spezialisierten Klinik erfolgen, die über entsprechende Zahlen und Erfahrung verfügt, beispielsweise in einer Klinik für Rheumaorthopädie.
Instabilität und Luxation
Das Ellenbogengelenk ist durch einen Sturz auf den Arm relativ häufig von einer kompletten oder teilweisen Verrenkung (Luxation) der knöchernen Gelenkteile betroffen. In der Regel, falls nichts knöchern gebrochen ist, reicht hier, nach dem man das Gelenk in Narkose wieder eingerenkt hast, eine Gipsruhigstellung für 3-4 Wochen, gefolgt von einer intensiven physiotherapeutischen Nachbehandlung. Das Ellenbogengelenk zählt hier zu den „gutmütigen“ Gelenken und erholt sich meist komplett. Falls dennoch eine Kapsel-Band bedingte Instabilität vorliegt kann man mit gutem Erfolg Ersatzplastiken des Kapsel-Bandapparates vornehmen.
Sonderform
Chassaignac’sche Pseudolähmung bei Kleinkindern
Diese Subluxation des Speichen-, Radiusköpfchens tritt meist bei kleineren Kindern nach ruckartigem Zug am ausgestreckten, nach innen gedrehtem Arm auf. Aufgrund des typischen Unfallmechanismus – das Kind wird vom Erwachsenen an der Hand geführt und plötzlich gezogen – ist die Verletzung auch als „Kindermädchen-Ellbogen“ bekannt. Hierbei kommt es zur teilweisen Verrenkung des Speichenköpfchens in seinem führenden Ringband. Für die betreuenden Erwachsen erstmals eine “dramatische“, da schmerzhafte Situation. Letztendlich aber harmlos, da durch einen gezielten Zug am Unterarm bei gleichzeitiger Streckung unter Zug und Auswärtsdrehung Druck mit dem Daumen auf das Speichenköpfchen dieses wieder zurückspringt und die Schmerzen schlagartig nachlassen. Diese Repositionstechnik wird ohne Narkose durchgeführt, sollte aber einem Orthopäden oder Unfallchirurgen überlassen werden.
Wirbelsäule
Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) ist das zentrale Stützorgan des Menschen. Von der Seite gesehen hat sie eine Doppel-S-Form und kann dadurch, in Zusammenarbeit mit den Bandscheiben, Stöße und Belastungen abfedern. Die Wirbelsäule besteht aus 7 Halswirbeln (HWS), 12 Brustwirbel (BWS) mit den daran befestigten Rippenpaaren, 5 Lendenwirbel (LWS) und dem zu einem Körper verschmolzenem Kreuzbein (Sakrum) und dem rudimentären Steißbein. Über die beiden Kreuzdarmgelenke (ISG) wird die axiale Kraft in das Becken und über die Hüftgelenke in die Beine abgeleitet. Die Wirbelkörper selber sind über die paarigen Wirbelgelenke beweglich miteinander verbunden. Den hinteren Teil der Wirbelsäule bilden die beiden Wirbelbögen, die sich dann im Dornfortsatz vereinigen. Die beiden Wirbelbögen wiederum formen und umschließen den Wirbelkanal (Spinalkanal). Innerhalb dieses Kanales verläuft das Rückenmark, die zentrale nervenführende Bahn des menschlichen Körpers. Jeweils zwischen zwei Wirbelkörper gibt das Rückenmark pro Segment paarig die Spinalnerven frei, die links und rechts durch das sog. Zwischenwirbelloch die Wirbelsäule verlasen und zu ihren Zielorganen, z.B. Muskeln, weiterlaufen. Zwischen zwei Wirbelkörpern befindet sich jeweils eine Bandscheibe (Diskus intervertebralis). Sie wirken wie ein „Wasserkissen“ als zusätzlicher Puffer und bestehen aus einem äußeren Faserring (Anulus fibrosus), der den inneren liegenden gallertigen Kern (Nukleus pulposus) sichert. Das gesamte Stützorgan „Wirbelsäule“ wird von einem mehrschichtigen System aus Muskeln und Bändern verspannt und stabilisiert. Am stärksten belastet sind die Wirbelsäulenabschnitte mit dem größten Bewegungsausmaß: die Hals- und Lendenwirbelsäule. Deswegen haben wir auch dort die meisten Verschleißerscheinungen.
Bandscheibenvorfall
In den Abschnitten des größten Bewegungsausmaßes, das ist der untere Teil der Hals- und Lendenwirbelsäule, unterliegen die Bandscheiben einem erhöhten Abrieb. Infolgedessen kommt es zu Einrissen im äußeren Faserring und der unter hohem Druck stehende innere gallertige Kern kann – schleichend oder plötzlich – nach außen durchbrechen und es kommt zu einem Bandscheibenvorfall. Je nach Lage und Größe drückt dieser Vorfall dann auf einen Spinalnerv und bereitet in dessen Versorgungsgebiet Schmerzen, Taubheitsgefühle bis hin zu Lähmungserscheinungen.
Die Behandlung eines Bandscheibenvorfalles ist grundsätzlich nicht operativ, denn mit der Zeit (mehrere Wochen) kann der Vorfall „austrocknen“, schrumpfen und damit der Druck auf den Nerven nachlassen. Die Zeit gilt es durch folgende Maßnahmen zu überbrücken:
- Ruhe und Entlastung
- Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten (Antirheumatika, Cortison)
- Sehr erfolgreich sind lokale Infiltrationen, die wir in die Nähe des Vorfalls mit Lokalanästhetika und Cortison (sog. paravertebrale oder periradikuläre Infiltrationen direkt an die gequetschte Nervenwurzel (Radix) verabreichen
- Diese Infiltrationen ggf. auch unter CT-Kontrolle beim Radiologen
- Später physiotherapeutische Nachbehandlung
Der behandlungsresistente oder mit einer Lähmung einhergehende Bandscheibenvorfall erfordert eine operative Behandlung. Diese erfolgt mikroskopisch oder endoskopisch mit dem Ziel, nur das herausgerutschte Bandscheibenstück (Sequester) zu entfernen (Nukleotomie). Dabei lässt man den inneren Kern unberührt, damit eine Restfunktion der Bandscheibe erhalten bleibt. Diese Operation ist, je minimal invasiver sie durchgeführt wird, risikoarm und sehr erfolgreich. Erfolgt eine Nukleotomie im Bereich der Halswirbelsäule muss das betroffene Segment immer versteift werden, da die Halswirbelsäule sonst zu instabil wird. Das gilt nicht für die Lendenwirbelsäule.
Sonderfall
Das sog. Kaudasyndrom ist ein seltener, jedoch absoluter Notfall. Hier liegt ein großer Bandscheibenvorfall so ungünstig, dass er die freiliegenden untersten Nerven des Rückenmarks, die an einen Pferdeschwanz (Cauda equina) erinnern, mittig und komplett abdrückt. Diese Nervenfasern sind jedoch für die Funktion von Blase und Enddarm und für die Sexualfunktion verantwortlich. Bei einer länger als 24 Stunden anhaltenden Kompression kommt es hier zu unwiderruflichen Schäden mit Stuhlinkontinenz, Blasenentleerungs-störungen und sexuellen Dysfunktionen. Das Kaudasyndrom muss daher unbedingt und zügig operativ versorgt werden.
Verschleiß der Wirbelgelenke (Spondyl- bzw. Fazettenarthrose)
Durch Überlastung, nach einem Bandscheibenvorfall und natürlich auch durch den normalen Alterungsprozess kommt es zu einem vermehrtem Knorpelabrieb auf den Gelenkflächen (Fazetten) der kleinen Wirbelgelenke und bereitet, wie bei anderen Gelenken auch, Schmerzen. Hier hilft eine Entlastung durch
- Spezielle Stützbandagen
- Spezielles Muskeltraining
- mit physiotherapeutischer Anleitung
- Physikalische Therapie (TENS, Wärme, Reizstrom)
- Manuelle Therapie (Chirotherapie)
- Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten
- Erfolgreich lokale Infiltrationen an die Gelenkfazetten
- Diese ggf. auch unter CT-Kontrolle beim Radiologen
Bei Nichtbesserung kann man minimal-invasiv eine thermische oder chemische Verödung der Wirbelgelenke und der einstrahlenden Nerven durchführen (sog. Fazettendenervierung). Nur bei einem sehr kleinen Teil der Patienten kommt eine versteifende Operation (Spondylodese) in Frage. Diese führt aber keinesfalls zu einer Einsteifung der Bewegung, da die Nachbargelenke die Bewegungsfunktion voll übernehmen.
Einengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose)
Das ist eine der häufigsten und erfolgreich zu behandelnden Erkrankungen des älteren Menschen. Durch diverse Verschleißprozesse kommt es zu einem übermäßigen knöchernen Anbau als Versuch des Körpers, eine drohende Instabilität zu stützen. Leider wachsen diese Knochenanbauten oftmals in den Wirbelkanal hinein und engen das Rückenmark bzw. Nervenstrukturen „sanduhrförmig“ ein. Als dessen Folge bekommt das Rückenmark zu wenig Blut- und somit Ernährungszufuhr, was sich besonders unter Belastung (Laufen) mit Schmerzen und Schwächegefühl in den Beinen äußert. Fahrradfahren ist hingegen meist völlig problemlos möglich.
Neben den konservativen, nicht operativen Maßnahmen (siehe oben), kommt es in vielen Fällen dann doch irgendwann zu einer operativen Revision. Diese Operation ist die mittlerweile häufigste und vor allem sehr erfolgreiche Wirbelsäulenoperation des älteren Menschen. Das knöcherne eingeengte Wirbelkanal wird mit einer hochtourigen Fräse ausgeschliffen und die Nervenstrukturen werden befreit. Wenn das in der sog. Technik des Unterschneidens (undercutting) erfolgt, können die stabilisierenden Strukturen erhalten bleiben. Wenn das nicht möglich ist und eine zu hohe Beweglichkeit (Instabilität) resultiert muss der Operateur zusätzlich eine Versteifung (Spondylodese) des betroffenen Segments durchführen (siehe unter Instabilität).
Instabilitäten
Wenn ein oder mehrere Bewegungssegmente (benachbarte Wirbelkörper mit der zugehörigen Bandscheibe und dem Bandapparat) zu beweglich sind und gegeneinander „verrutschen“ sprechen wir von einer Segmentinstabilität. Die konservative Behandlung erfolgt durch
- Physiotherapeutisches und selbstständiges Muskeltraining
- stützendes Korsett / Bandage
Bei einer zunehmenden Instabilität muss dann in wenigen Fällen eine stabilisierende Operation (Spondylodese) durchgeführt werden. Diese kann über verschiedene Zugangswege von hinten, seitlich oder vorne erfolgen und beinhaltet die Einlage eines Körbchens (Cage) zwischen zwei Wirbelkörper zur Stabilisierung der vorderen Säule und eines Schrauben-Stangensystems zur Stabilisierung der hinteren Säule. Diese Operationen werden in der Regel in einem Wirbelsäulenzentrum durchgeführt.
Sonderform
Das Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) ist ein angeborenes oder erworbenes (z.B. spez. Sportarten mit starker Wirbelsäulendrehung) Gleiten eines Lendenwirbelkörpers nach vorne, welches in vier Graden unterteilt wird und in seinem schlimmsten Fall den kompletten Wirbelabrutsch (Spondyloptose) bedeutet. Ursache sind die nicht verwachsenen Wirbelbögen, so dass der Wirbelkörper sich schrittweise nach vorne verschieben kann. Oftmals ist das eine Zufallsdiagnose im Rahmen einer Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule und war bislang völlig symptomlos. Ansonsten führt ein anhaltender und tiefsitzender Rückenschmerz, gerade auch bei jungen Menschen, durch ein Röntgenbild schnell zur Diagnose. Die konservative und ggf. operative Behandlung ist bei „Instabilität“ beschrieben.
Entzündungen an der Wirbelsäule (Spondylitis bzw. Spondylodiszitis)
Die Entzündung eines Wirbelkörpers (Spondylitis) oder einer Bandscheibe (Spondylodiszitis), entsteht meistens durch eine bakterielle Infektion, aber auch durch entzündlich rheumatische Erkrankungen oder früher auch als ein Manifestationsort einer Tuberkulose. Sie stellt anfangs ein unspezifisches, später dann jedoch ein schweres Krankheitsbild mit den typischen Zeichen einer bakteriellen Infektion dar (Schmerzen, Fieber, Klopfschmerz, etc.). Die Diagnose gelingt durch ein Röntgenbild, eine MRT-Untersuchung und dann optimal durch eine Punktion des Wirbelkörpers und dem Nachweis und der Spezifizierung des Keimes. Dann kann mit einer antibiotischen Behandlung unter gleichzeitiger Ruhigstellung (entlastendes Rumpforthese) über mehrere Wochen versucht werden, das Krankheitsbild in den Griff zu bekommen. Wenn das nicht gelingt hilft nur die operative Sanierung mit Entfernung von allem entzündlichem Gewebe ggf. in Kombination mit einer Stabilisierung (Spondylodese) des betroffenen Abschnittes wie oben beschrieben.
Kokzygodynie
Ein grundsätzlich harmloses, aber den Patienten sehr störendes Krankheitsbild ist die chronische Reizung des Steißbeines (Os coczygeum = Kokzygodynie). Das Steißbein ist der rudimentäre Teil unseres Schwanzwirbels, der – variabel – aus 3-5 Einzelwirbel besteht. Diese können zu einem Wirbelkörper verwachsen sein oder auch über gelenkige Verbindungen verfügen. Durch eine Überlastung, durch einen Sturz oder auch ohne erkennbare Ursache kann es zu einer chronischen und sehr schmerzhaften Reizung dieses Endwirbels kommen. Sehr häufig sind Frauen betroffen. Die langwierige Behandlung erfolgt durch eine nachhaltige Entlastung beim Sitzen, Verordnung eines Sitzringes, lokale Infiltrationen, antirheumatische Medikamente. In wenigen Fällen können die kleinen Wirbelgelenke „verhakt“ sein und blockieren. Dann kann eine chirotherapeutische Behandlung eine schlagartige Besserung bringen. In der Regel ist jedoch die Verbindung zwischen Kreuz- und Steißbein instabil. Das stellt man sicher durch eine rektale Untersuchung fest und spricht dann von einem hypermobilen Steißbein. Spätestens dann ist bei anhaltenden Schmerzen eine operative Entfernung des Steißbeines sinnvoll und erfolgreich. Eine Operation, die wir immer mal wieder durchführen müssen und in den Patienten meist eine Schmerzfreiheit bringen.
Haltungsschäden und Verkrümmungen der Wirbelsäule
Siehe unter dem Kapitel Kinder- und Jugendorthopädie
Wirbelsäule
Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) ist das zentrale Stützorgan des Menschen. Von der Seite gesehen hat sie eine Doppel-S-Form und kann dadurch, in Zusammenarbeit mit den Bandscheiben, Stöße und Belastungen abfedern. Die Wirbelsäule besteht aus 7 Halswirbeln (HWS), 12 Brustwirbel (BWS) mit den daran befestigten Rippenpaaren, 5 Lendenwirbel (LWS) und dem zu einem Körper verschmolzenem Kreuzbein (Sakrum) und dem rudimentären Steißbein. Über die beiden Kreuzdarmgelenke (ISG) wird die axiale Kraft in das Becken und über die Hüftgelenke in die Beine abgeleitet. Die Wirbelkörper selber sind über die paarigen Wirbelgelenke beweglich miteinander verbunden. Den hinteren Teil der Wirbelsäule bilden die beiden Wirbelbögen, die sich dann im Dornfortsatz vereinigen. Die beiden Wirbelbögen wiederum formen und umschließen den Wirbelkanal (Spinalkanal). Innerhalb dieses Kanales verläuft das Rückenmark, die zentrale nervenführende Bahn des menschlichen Körpers. Jeweils zwischen zwei Wirbelkörper gibt das Rückenmark pro Segment paarig die Spinalnerven frei, die links und rechts durch das sog. Zwischenwirbelloch die Wirbelsäule verlasen und zu ihren Zielorganen, z.B. Muskeln, weiterlaufen. Zwischen zwei Wirbelkörpern befindet sich jeweils eine Bandscheibe (Diskus intervertebralis). Sie wirken wie ein „Wasserkissen“ als zusätzlicher Puffer und bestehen aus einem äußeren Faserring (Anulus fibrosus), der den inneren liegenden gallertigen Kern (Nukleus pulposus) sichert. Das gesamte Stützorgan „Wirbelsäule“ wird von einem mehrschichtigen System aus Muskeln und Bändern verspannt und stabilisiert. Am stärksten belastet sind die Wirbelsäulenabschnitte mit dem größten Bewegungsausmaß: die Hals- und Lendenwirbelsäule. Deswegen haben wir auch dort die meisten Verschleißerscheinungen.
Bandscheibenvorfall
In den Abschnitten des größten Bewegungsausmaßes, das ist der untere Teil der Hals- und Lendenwirbelsäule, unterliegen die Bandscheiben einem erhöhten Abrieb. Infolgedessen kommt es zu Einrissen im äußeren Faserring und der unter hohem Druck stehende innere gallertige Kern kann – schleichend oder plötzlich – nach außen durchbrechen und es kommt zu einem Bandscheibenvorfall. Je nach Lage und Größe drückt dieser Vorfall dann auf einen Spinalnerv und bereitet in dessen Versorgungsgebiet Schmerzen, Taubheitsgefühle bis hin zu Lähmungserscheinungen.
Die Behandlung eines Bandscheibenvorfalles ist grundsätzlich nicht operativ, denn mit der Zeit (mehrere Wochen) kann der Vorfall „austrocknen“, schrumpfen und damit der Druck auf den Nerven nachlassen. Die Zeit gilt es durch folgende Maßnahmen zu überbrücken:
- Ruhe und Entlastung
- Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten (Antirheumatika, Cortison)
- Sehr erfolgreich sind lokale Infiltrationen, die wir in die Nähe des Vorfalls mit Lokalanästhetika und Cortison (sog. paravertebrale oder periradikuläre Infiltrationen direkt an die gequetschte Nervenwurzel (Radix) verabreichen
- Diese Infiltrationen ggf. auch unter CT-Kontrolle beim Radiologen
- Später physiotherapeutische Nachbehandlung
Der behandlungsresistente oder mit einer Lähmung einhergehende Bandscheibenvorfall erfordert eine operative Behandlung. Diese erfolgt mikroskopisch oder endoskopisch mit dem Ziel, nur das herausgerutschte Bandscheibenstück (Sequester) zu entfernen (Nukleotomie). Dabei lässt man den inneren Kern unberührt, damit eine Restfunktion der Bandscheibe erhalten bleibt. Diese Operation ist, je minimal invasiver sie durchgeführt wird, risikoarm und sehr erfolgreich. Erfolgt eine Nukleotomie im Bereich der Halswirbelsäule muss das betroffene Segment immer versteift werden, da die Halswirbelsäule sonst zu instabil wird. Das gilt nicht für die Lendenwirbelsäule.
Sonderfall
Das sog. Kaudasyndrom ist ein seltener, jedoch absoluter Notfall. Hier liegt ein großer Bandscheibenvorfall so ungünstig, dass er die freiliegenden untersten Nerven des Rückenmarks, die an einen Pferdeschwanz (Cauda equina) erinnern, mittig und komplett abdrückt. Diese Nervenfasern sind jedoch für die Funktion von Blase und Enddarm und für die Sexualfunktion verantwortlich. Bei einer länger als 24 Stunden anhaltenden Kompression kommt es hier zu unwiderruflichen Schäden mit Stuhlinkontinenz, Blasenentleerungs-störungen und sexuellen Dysfunktionen. Das Kaudasyndrom muss daher unbedingt und zügig operativ versorgt werden.
Verschleiß der Wirbelgelenke (Spondyl- bzw. Fazettenarthrose)
Durch Überlastung, nach einem Bandscheibenvorfall und natürlich auch durch den normalen Alterungsprozess kommt es zu einem vermehrtem Knorpelabrieb auf den Gelenkflächen (Fazetten) der kleinen Wirbelgelenke und bereitet, wie bei anderen Gelenken auch, Schmerzen. Hier hilft eine Entlastung durch
- Spezielle Stützbandagen
- Spezielles Muskeltraining
- mit physiotherapeutischer Anleitung
- Physikalische Therapie (TENS, Wärme, Reizstrom)
- Manuelle Therapie (Chirotherapie)
- Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten
- Erfolgreich lokale Infiltrationen an die Gelenkfazetten
- Diese ggf. auch unter CT-Kontrolle beim Radiologen
Bei Nichtbesserung kann man minimal-invasiv eine thermische oder chemische Verödung der Wirbelgelenke und der einstrahlenden Nerven durchführen (sog. Fazettendenervierung). Nur bei einem sehr kleinen Teil der Patienten kommt eine versteifende Operation (Spondylodese) in Frage. Diese führt aber keinesfalls zu einer Einsteifung der Bewegung, da die Nachbargelenke die Bewegungsfunktion voll übernehmen.
Einengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose)
Das ist eine der häufigsten und erfolgreich zu behandelnden Erkrankungen des älteren Menschen. Durch diverse Verschleißprozesse kommt es zu einem übermäßigen knöchernen Anbau als Versuch des Körpers, eine drohende Instabilität zu stützen. Leider wachsen diese Knochenanbauten oftmals in den Wirbelkanal hinein und engen das Rückenmark bzw. Nervenstrukturen „sanduhrförmig“ ein. Als dessen Folge bekommt das Rückenmark zu wenig Blut- und somit Ernährungszufuhr, was sich besonders unter Belastung (Laufen) mit Schmerzen und Schwächegefühl in den Beinen äußert. Fahrradfahren ist hingegen meist völlig problemlos möglich.
Neben den konservativen, nicht operativen Maßnahmen (siehe oben), kommt es in vielen Fällen dann doch irgendwann zu einer operativen Revision. Diese Operation ist die mittlerweile häufigste und vor allem sehr erfolgreiche Wirbelsäulenoperation des älteren Menschen. Das knöcherne eingeengte Wirbelkanal wird mit einer hochtourigen Fräse ausgeschliffen und die Nervenstrukturen werden befreit. Wenn das in der sog. Technik des Unterschneidens (undercutting) erfolgt, können die stabilisierenden Strukturen erhalten bleiben. Wenn das nicht möglich ist und eine zu hohe Beweglichkeit (Instabilität) resultiert muss der Operateur zusätzlich eine Versteifung (Spondylodese) des betroffenen Segments durchführen (siehe unter Instabilität).
Instabilitäten
Wenn ein oder mehrere Bewegungssegmente (benachbarte Wirbelkörper mit der zugehörigen Bandscheibe und dem Bandapparat) zu beweglich sind und gegeneinander „verrutschen“ sprechen wir von einer Segmentinstabilität. Die konservative Behandlung erfolgt durch
- Physiotherapeutisches und selbstständiges Muskeltraining
- stützendes Korsett / Bandage
Bei einer zunehmenden Instabilität muss dann in wenigen Fällen eine stabilisierende Operation (Spondylodese) durchgeführt werden. Diese kann über verschiedene Zugangswege von hinten, seitlich oder vorne erfolgen und beinhaltet die Einlage eines Körbchens (Cage) zwischen zwei Wirbelkörper zur Stabilisierung der vorderen Säule und eines Schrauben-Stangensystems zur Stabilisierung der hinteren Säule. Diese Operationen werden in der Regel in einem Wirbelsäulenzentrum durchgeführt.
Sonderform
Das Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) ist ein angeborenes oder erworbenes (z.B. spez. Sportarten mit starker Wirbelsäulendrehung) Gleiten eines Lendenwirbelkörpers nach vorne, welches in vier Graden unterteilt wird und in seinem schlimmsten Fall den kompletten Wirbelabrutsch (Spondyloptose) bedeutet. Ursache sind die nicht verwachsenen Wirbelbögen, so dass der Wirbelkörper sich schrittweise nach vorne verschieben kann. Oftmals ist das eine Zufallsdiagnose im Rahmen einer Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule und war bislang völlig symptomlos. Ansonsten führt ein anhaltender und tiefsitzender Rückenschmerz, gerade auch bei jungen Menschen, durch ein Röntgenbild schnell zur Diagnose. Die konservative und ggf. operative Behandlung ist bei „Instabilität“ beschrieben.
Entzündungen an der Wirbelsäule (Spondylitis bzw. Spondylodiszitis)
Die Entzündung eines Wirbelkörpers (Spondylitis) oder einer Bandscheibe (Spondylodiszitis), entsteht meistens durch eine bakterielle Infektion, aber auch durch entzündlich rheumatische Erkrankungen oder früher auch als ein Manifestationsort einer Tuberkulose. Sie stellt anfangs ein unspezifisches, später dann jedoch ein schweres Krankheitsbild mit den typischen Zeichen einer bakteriellen Infektion dar (Schmerzen, Fieber, Klopfschmerz, etc.). Die Diagnose gelingt durch ein Röntgenbild, eine MRT-Untersuchung und dann optimal durch eine Punktion des Wirbelkörpers und dem Nachweis und der Spezifizierung des Keimes. Dann kann mit einer antibiotischen Behandlung unter gleichzeitiger Ruhigstellung (entlastendes Rumpforthese) über mehrere Wochen versucht werden, das Krankheitsbild in den Griff zu bekommen. Wenn das nicht gelingt hilft nur die operative Sanierung mit Entfernung von allem entzündlichem Gewebe ggf. in Kombination mit einer Stabilisierung (Spondylodese) des betroffenen Abschnittes wie oben beschrieben.
Kokzygodynie
Ein grundsätzlich harmloses, aber den Patienten sehr störendes Krankheitsbild ist die chronische Reizung des Steißbeines (Os coczygeum = Kokzygodynie). Das Steißbein ist der rudimentäre Teil unseres Schwanzwirbels, der – variabel – aus 3-5 Einzelwirbel besteht. Diese können zu einem Wirbelkörper verwachsen sein oder auch über gelenkige Verbindungen verfügen. Durch eine Überlastung, durch einen Sturz oder auch ohne erkennbare Ursache kann es zu einer chronischen und sehr schmerzhaften Reizung dieses Endwirbels kommen. Sehr häufig sind Frauen betroffen. Die langwierige Behandlung erfolgt durch eine nachhaltige Entlastung beim Sitzen, Verordnung eines Sitzringes, lokale Infiltrationen, antirheumatische Medikamente. In wenigen Fällen können die kleinen Wirbelgelenke „verhakt“ sein und blockieren. Dann kann eine chirotherapeutische Behandlung eine schlagartige Besserung bringen. In der Regel ist jedoch die Verbindung zwischen Kreuz- und Steißbein instabil. Das stellt man sicher durch eine rektale Untersuchung fest und spricht dann von einem hypermobilen Steißbein. Spätestens dann ist bei anhaltenden Schmerzen eine operative Entfernung des Steißbeines sinnvoll und erfolgreich. Eine Operation, die wir immer mal wieder durchführen müssen und in den Patienten meist eine Schmerzfreiheit bringen.
Haltungsschäden und Verkrümmungen der Wirbelsäule
Siehe unter dem Kapitel Kinder- und Jugendorthopädie
Handgelenk und Hand
Die menschliche Hand (lat. manus) ist aus unserem täglichen Leben nicht weg zu denken. Ständig benötigen wir sie für jedwede grob- oder feinmotorische manuelle Tätigkeit. Eine Sonderstellung nimmt hier der Daumen ein. Er ist der einzige „Finger“, der den anderen Fingern gegenübergestellt, opponiert werden kann. Nur so sind uns gezielte, kräftige und koordinierte Greifbewegungen möglich. Erkrankungen und Verletzungen der Hand beeinträchtigen uns nachhaltig im täglichen Leben und sollten, soweit möglich, schnell behandelt werden.
Einengende Sehnenscheidenerkrankungen
Die Beuge- und Strecksehnen der Hand und Finger verlaufen in Sehnenscheiden und werden dort geführt und können so zielgerichtet ihre Greif- und Streckfunktionen ausführen.
- Einengende Sehnenscheidenentzündung
Eine häufige einengende Sehnenscheidenentzündung findet im sog. ersten Strecksehnenfach des Daumens statt. Man spricht hier von einer Tendovaginitis stenosans de Quervain. Sie führt zu einer sehr schmerzhaften Streck- und Abspreizbewegung des Daumens. Eine nicht operative Therapie ist hier selten erfolgreich. In diesen Fällen nehmen wir einen kleinen ambulanten operativen Eingriff vor und spalten das erste Strecksehnenfach. Diese Operation führt in der Regel zu einer schnellen Schmerzfreiheit und völligen Wiederherstellung der Daumenfunktion.
- Schnellender Daumen bzw. schnellender Finger (Schnappdaumen, -finger)
Aufgrund einer knotigen Verdickung einer Beugesehne (z.B. durch Überlastung, rheumatische Entzündung) bleibt diese Sehne bei der Beugung im ersten Anularsegment hängen und „schnappt“ ruckartig wenn sie den Widerstand überwindet. Die drei Anularsegmente (Ringbänder) sind ebenfalls Führungslaschen für die Beugesehnen. Manchmal hilft hier eine lokale entzündungshemmende Infiltration, um die knotige Sehnenverdickung zu reduzieren. In der Regel ist jedoch die Spaltung des Ringbandes notwendig, um das Leiden zu heilen. Auch diesen kleinen Eingriff führen wir in der Regel ambulant durch.
Ganglion, Hygrome
Hierbei handelt es sich um zystische Aussackungen, ausgehend von den Hand- bzw. Mittelhandgelenkskapseln oder im Falle der Hygrome von Sehnenscheiden. Die Ganglien bzw. Hygrome werden im Rahmen einer ambulanten Operation entfernt und die Kapsel wieder verschlossen, um ein Wiederauftreten (Rezidiv) zu vermeiden.
Einengende Nervenerkrankungen
Von den drei Handnerven (Nervus radialis, medianus und ulnaris) neigen besonders zwei aufgrund ihrer besonderen anatomischen Lage zu Einengungserscheinungen.
- Karpaltunnelsyndrom (KTS)
Beim Karpaltunnelsyndrom, dem häufigsten Nervenengpass-Syndrom) kommt es zu einer sanduhrförmigen Einschnürung des Nervus medianus unter dem beugeseitigen Handwurzelband (Retinaculum flexorum). Das führt besonders nachts, wenn das Handgelenk sich mehr in einer Beugeposition befindet, zum Einschlafen und schmerzhaftem Kribbeln der ersten drei Finger der Hand, die durch ein spontanes „Schütteln“ der Hand reduziert werden kann. Eine nächtliche Lagerungsschiene des Handgelenks kann hier Wunder wirken. Bei Nichtbesserung muss man jedoch einen kleinen operativen Eingriff vornehmen, in dem wir das Handwurzelband (Retinaculum) spalten, den Nerven befreien und ggf. auch seine eingeschnürte Hülle, das Epineurium lösen. Dadurch verschwinden die Schmerzen nachhaltig und schnell.
- Kompression N. ulnaris in der Loge de Guyon
Eine ähnliche, aber deutlich seltener vorkommende Einengung erfährt der Nervus ulnaris an der Außenseite der Handwurzel. Hier verläuft der Nerv durch eine knöcherne Enge, der „Loge de Guyon“ und führt zu einem ständigen Kribbeln der Handaußenseite und dem kleinen Finger. In der Regel hilft hier die Eröffnung des bindegewebigen Daches der knöchenen Enge und somit die „Befreiung“ des Nervens.
Dupuytren’sche Kontraktur
Hierbei handelt sich um eine, von dem französischen Chirurgen ‚Guillaume Dupuytren‘ 1832 erstmalig beschriebene Erkrankung. Aus bislang noch nicht geklärten Ursachen, aber vornehmlich bei Männern auftretend, kommt es zu einer Schrumpfung der sog. Palmarfaszie der Hohlhand. Dies ist eine, aus unserer frühgeschichtlichen Entwicklung persistierende Faszie, die keine aktive Funktion mehr hat, allenfalls eine passive. Betroffen sind hier besonders der vierte und fünfte Strahl der Hohlhand, in derem Verlauf sich knotige und schrumpfende Verdickungen bilden. Diese Schrumpfungen betreffen dann letztendlich auch den vierten und fünften Finger und führen zu einer zunehmenden Verkrümmung dieser Finger. Es entsteht eine sog. Beugekontraktur, die schließlich zu einem kompletten Funktionsverlust dieser Finger führt. Die einzig sinnvolle Therapie besteht hier in der operativen und kompletten Entfernung der Palmaraponeurose. In subtiler OP-Technik, teilweise mit einer Lupenbrille, muss man die komplette Faszie entfernen, damit es nicht zum erneuten Auftreten der Schrumpfung, also zu einem Rezidiv kommt. Das lässt sich jedoch nicht immer vermeiden, da man ja während der Operation die begleitenden Gefäß-Nervenbahnen nicht verletzen darf. Auch kann man – besonders im Endstadium – die versteiften Finger nicht immer wieder mobil bekommen. Dann ist es im Einzelfall sinnvoll, eine Teilentfernung des Fingers vorzunehmen, um wieder eine Funktionsfähigkeit der Hand zu erreichen.
Verschleiß (Arthrose)
Fingergelenksarthrosen
Fingergelenksarthrosen sind in aller Regel degenerativ (sog. Polyarthrose) und seltener entzündlich rheumatisch (sog. Polyarthritis) bedingt. In seltenen Fällen – und hier besonders bei den rheumatisch bedingten Arthrosen – kann man Versteifungen vornehmen oder sogar kleine künstliche Gelenke einsetzen.
Arthrose im Daumensattelgelenk (sog. Rizarthrose)
Der Daumen hat – wie bereits oben erwähnt – die wichtige und tägliche Funktion des Greifens. Dieses Gegenüberstellen zu den anderen Fingern erfolgt zum größten Teil im Daumensattelgelenk, ein Gelenk zwischen dem ersten Mittelhandknochen und dem großen Vieleckbein (Os trapezium). Der Namen erhält das Gelenk, da beide Gelenkpartner wie ein Sattel geformt sind und somit eine fast kreisförmig-ovale Bewegung, die der Daumen beim Greifen ausüben muss, möglich ist. Da dieses Gelenk täglich hunderte Mal benutzt wird, unterliegt es einem frühzeitigen Verschleißprozeß und führt zu einer Rizarthrose. An operativen Maßnahmen hat sich eine Versteifung des Gelenks nicht bewährt, da dann die Daumenfunktion nachhaltig gestört wird. Künstliche Sattelgelenke gibt es zwar. Diese unterliegen allerdings, aufgrund der täglichen starken Belastung, einer vorzeitigen Lockerung. Daher ist das Mittel der Wahl die sog. Resektions-Arthroplastik. Das Prinzip dieser Operation ist die ersatzlose Entfernung des Vieleckbeins und die „Fesselung“ des ersten Mittelhandknochens an den zweiten, um weiterhin eine kraftvolle Greiffunktion der Hand zu gewährleisten. Für die Fesselung der beiden Knochen aneinander verwenden wir ein spezielles Faden-Ankersystem, welches den Vorteil der schnellen Belastbarkeit und frühe Freigabe der Daumenbeweglichkeit hat, da es primär stabil ist.
Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom ist auch unter den Begriffen „symptomatische Reflexdystrophie, Algodystrophie oder Morbus Sudeck“ bekannt.
Das Krankheitsbild kann sich bei manchen Menschen nach einem Trauma, nach einer Operation oder nach einengenden Verbänden (z.B. Gipsverband) meist in körperfernen Abschnitten, also typischerweise an den Händen oder Füßen entwickeln. Es ist eine vegetative Entgleisung der Durchblutung mit Störung der Ernährungsfunktion des Gliedmaßes.
Betroffen Frauen mehr als Männer und die Hände mehr als die Füße.
Durch ein Trauma oder eine Operation kommt es immer zu einer mehr oder weniger großen Gewebsverletzung mit einer Alteration von Nerven- und Gefäßstrukturen, Lymphgefäßen, Bindegewebe und anderes mehr. Aus bislang nicht ganz geklärten Ursachen, wohl aber weil auch eine „vegetative Bereitschaft“ des Patienten vorliegt, kommt es zeitnah nach dem Trauma oder auch verzögert nach Tagen zu den Ausbildungen der Symptome und den Stadien:
Stadium 1 ist das entzündliche Stadium und geprägt von Schmerzen, einer teigigen Schwellung, Rötung, Überwärmung, Berührungsempfindlichkeit und Funktionseinschränkung der Gelenke
Stadium 2 ist das dystrophe Stadium ist eine gegenläufige Reaktion mit mehr blasser und kühler Haut. Die Muskulatur baut ab und im Röntgenbild sieht man eine allgemeine fleckige Entkalkung des Knochens.
Stadium 3 ist das atrophe Stadium Ein Gelenk kann in diesem Stadium völlig einsteifen. Die Haut ist auffallend dünn und die Muskulatur geschrumpft.
Besteht die Behandlung in den ersten beiden Stadien mehr in einer Ruhigstellung, Druckentlastung, Entstauung und antientzündlichen medikamentösen Therapie geht man ab dem dritten Stadium mehr zur Physiotherapie und besonders zu einer Ergotherapie über, um die Funktion des Gliedmaße weitgehend wieder herzustellen.
Handgelenk und Hand
Die menschliche Hand (lat. manus) ist aus unserem täglichen Leben nicht weg zu denken. Ständig benötigen wir sie für jedwede grob- oder feinmotorische manuelle Tätigkeit. Eine Sonderstellung nimmt hier der Daumen ein. Er ist der einzige „Finger“, der den anderen Fingern gegenübergestellt, opponiert werden kann. Nur so sind uns gezielte, kräftige und koordinierte Greifbewegungen möglich. Erkrankungen und Verletzungen der Hand beeinträchtigen uns nachhaltig im täglichen Leben und sollten, soweit möglich, schnell behandelt werden.
Einengende Sehnenscheidenerkrankungen
Die Beuge- und Strecksehnen der Hand und Finger verlaufen in Sehnenscheiden und werden dort geführt und können so zielgerichtet ihre Greif- und Streckfunktionen ausführen.
- Einengende Sehnenscheidenentzündung
Eine häufige einengende Sehnenscheidenentzündung findet im sog. ersten Strecksehnenfach des Daumens statt. Man spricht hier von einer Tendovaginitis stenosans de Quervain. Sie führt zu einer sehr schmerzhaften Streck- und Abspreizbewegung des Daumens. Eine nicht operative Therapie ist hier selten erfolgreich. In diesen Fällen nehmen wir einen kleinen ambulanten operativen Eingriff vor und spalten das erste Strecksehnenfach. Diese Operation führt in der Regel zu einer schnellen Schmerzfreiheit und völligen Wiederherstellung der Daumenfunktion.
- Schnellender Daumen bzw. schnellender Finger (Schnappdaumen, -finger)
Aufgrund einer knotigen Verdickung einer Beugesehne (z.B. durch Überlastung, rheumatische Entzündung) bleibt diese Sehne bei der Beugung im ersten Anularsegment hängen und „schnappt“ ruckartig wenn sie den Widerstand überwindet. Die drei Anularsegmente (Ringbänder) sind ebenfalls Führungslaschen für die Beugesehnen. Manchmal hilft hier eine lokale entzündungshemmende Infiltration, um die knotige Sehnenverdickung zu reduzieren. In der Regel ist jedoch die Spaltung des Ringbandes notwendig, um das Leiden zu heilen. Auch diesen kleinen Eingriff führen wir in der Regel ambulant durch.
Ganglion, Hygrome
Hierbei handelt es sich um zystische Aussackungen, ausgehend von den Hand- bzw. Mittelhandgelenkskapseln oder im Falle der Hygrome von Sehnenscheiden. Die Ganglien bzw. Hygrome werden im Rahmen einer ambulanten Operation entfernt und die Kapsel wieder verschlossen, um ein Wiederauftreten (Rezidiv) zu vermeiden.
Einengende Nervenerkrankungen
Von den drei Handnerven (Nervus radialis, medianus und ulnaris) neigen besonders zwei aufgrund ihrer besonderen anatomischen Lage zu Einengungserscheinungen.
- Karpaltunnelsyndrom (KTS)
Beim Karpaltunnelsyndrom, dem häufigsten Nervenengpass-Syndrom) kommt es zu einer sanduhrförmigen Einschnürung des Nervus medianus unter dem beugeseitigen Handwurzelband (Retinaculum flexorum). Das führt besonders nachts, wenn das Handgelenk sich mehr in einer Beugeposition befindet, zum Einschlafen und schmerzhaftem Kribbeln der ersten drei Finger der Hand, die durch ein spontanes „Schütteln“ der Hand reduziert werden kann. Eine nächtliche Lagerungsschiene des Handgelenks kann hier Wunder wirken. Bei Nichtbesserung muss man jedoch einen kleinen operativen Eingriff vornehmen, in dem wir das Handwurzelband (Retinaculum) spalten, den Nerven befreien und ggf. auch seine eingeschnürte Hülle, das Epineurium lösen. Dadurch verschwinden die Schmerzen nachhaltig und schnell.
- Kompression N. ulnaris in der Loge de Guyon
Eine ähnliche, aber deutlich seltener vorkommende Einengung erfährt der Nervus ulnaris an der Außenseite der Handwurzel. Hier verläuft der Nerv durch eine knöcherne Enge, der „Loge de Guyon“ und führt zu einem ständigen Kribbeln der Handaußenseite und dem kleinen Finger. In der Regel hilft hier die Eröffnung des bindegewebigen Daches der knöchenen Enge und somit die „Befreiung“ des Nervens.
Dupuytren’sche Kontraktur
Hierbei handelt sich um eine, von dem französischen Chirurgen ‚Guillaume Dupuytren‘ 1832 erstmalig beschriebene Erkrankung. Aus bislang noch nicht geklärten Ursachen, aber vornehmlich bei Männern auftretend, kommt es zu einer Schrumpfung der sog. Palmarfaszie der Hohlhand. Dies ist eine, aus unserer frühgeschichtlichen Entwicklung persistierende Faszie, die keine aktive Funktion mehr hat, allenfalls eine passive. Betroffen sind hier besonders der vierte und fünfte Strahl der Hohlhand, in derem Verlauf sich knotige und schrumpfende Verdickungen bilden. Diese Schrumpfungen betreffen dann letztendlich auch den vierten und fünften Finger und führen zu einer zunehmenden Verkrümmung dieser Finger. Es entsteht eine sog. Beugekontraktur, die schließlich zu einem kompletten Funktionsverlust dieser Finger führt. Die einzig sinnvolle Therapie besteht hier in der operativen und kompletten Entfernung der Palmaraponeurose. In subtiler OP-Technik, teilweise mit einer Lupenbrille, muss man die komplette Faszie entfernen, damit es nicht zum erneuten Auftreten der Schrumpfung, also zu einem Rezidiv kommt. Das lässt sich jedoch nicht immer vermeiden, da man ja während der Operation die begleitenden Gefäß-Nervenbahnen nicht verletzen darf. Auch kann man – besonders im Endstadium – die versteiften Finger nicht immer wieder mobil bekommen. Dann ist es im Einzelfall sinnvoll, eine Teilentfernung des Fingers vorzunehmen, um wieder eine Funktionsfähigkeit der Hand zu erreichen.
Verschleiß (Arthrose)
Fingergelenksarthrosen
Fingergelenksarthrosen sind in aller Regel degenerativ (sog. Polyarthrose) und seltener entzündlich rheumatisch (sog. Polyarthritis) bedingt. In seltenen Fällen – und hier besonders bei den rheumatisch bedingten Arthrosen – kann man Versteifungen vornehmen oder sogar kleine künstliche Gelenke einsetzen.
Arthrose im Daumensattelgelenk (sog. Rizarthrose)
Der Daumen hat – wie bereits oben erwähnt – die wichtige und tägliche Funktion des Greifens. Dieses Gegenüberstellen zu den anderen Fingern erfolgt zum größten Teil im Daumensattelgelenk, ein Gelenk zwischen dem ersten Mittelhandknochen und dem großen Vieleckbein (Os trapezium). Der Namen erhält das Gelenk, da beide Gelenkpartner wie ein Sattel geformt sind und somit eine fast kreisförmig-ovale Bewegung, die der Daumen beim Greifen ausüben muss, möglich ist. Da dieses Gelenk täglich hunderte Mal benutzt wird, unterliegt es einem frühzeitigen Verschleißprozeß und führt zu einer Rizarthrose. An operativen Maßnahmen hat sich eine Versteifung des Gelenks nicht bewährt, da dann die Daumenfunktion nachhaltig gestört wird. Künstliche Sattelgelenke gibt es zwar. Diese unterliegen allerdings, aufgrund der täglichen starken Belastung, einer vorzeitigen Lockerung. Daher ist das Mittel der Wahl die sog. Resektions-Arthroplastik. Das Prinzip dieser Operation ist die ersatzlose Entfernung des Vieleckbeins und die „Fesselung“ des ersten Mittelhandknochens an den zweiten, um weiterhin eine kraftvolle Greiffunktion der Hand zu gewährleisten. Für die Fesselung der beiden Knochen aneinander verwenden wir ein spezielles Faden-Ankersystem, welches den Vorteil der schnellen Belastbarkeit und frühe Freigabe der Daumenbeweglichkeit hat, da es primär stabil ist.
Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom ist auch unter den Begriffen „symptomatische Reflexdystrophie, Algodystrophie oder Morbus Sudeck“ bekannt.
Das Krankheitsbild kann sich bei manchen Menschen nach einem Trauma, nach einer Operation oder nach einengenden Verbänden (z.B. Gipsverband) meist in körperfernen Abschnitten, also typischerweise an den Händen oder Füßen entwickeln. Es ist eine vegetative Entgleisung der Durchblutung mit Störung der Ernährungsfunktion des Gliedmaßes.
Betroffen Frauen mehr als Männer und die Hände mehr als die Füße.
Durch ein Trauma oder eine Operation kommt es immer zu einer mehr oder weniger großen Gewebsverletzung mit einer Alteration von Nerven- und Gefäßstrukturen, Lymphgefäßen, Bindegewebe und anderes mehr. Aus bislang nicht ganz geklärten Ursachen, wohl aber weil auch eine „vegetative Bereitschaft“ des Patienten vorliegt, kommt es zeitnah nach dem Trauma oder auch verzögert nach Tagen zu den Ausbildungen der Symptome und den Stadien:
Stadium 1 ist das entzündliche Stadium und geprägt von Schmerzen, einer teigigen Schwellung, Rötung, Überwärmung, Berührungsempfindlichkeit und Funktionseinschränkung der Gelenke
Stadium 2 ist das dystrophe Stadium ist eine gegenläufige Reaktion mit mehr blasser und kühler Haut. Die Muskulatur baut ab und im Röntgenbild sieht man eine allgemeine fleckige Entkalkung des Knochens.
Stadium 3 ist das atrophe Stadium Ein Gelenk kann in diesem Stadium völlig einsteifen. Die Haut ist auffallend dünn und die Muskulatur geschrumpft.
Besteht die Behandlung in den ersten beiden Stadien mehr in einer Ruhigstellung, Druckentlastung, Entstauung und antientzündlichen medikamentösen Therapie geht man ab dem dritten Stadium mehr zur Physiotherapie und besonders zu einer Ergotherapie über, um die Funktion des Gliedmaße weitgehend wieder herzustellen.
Hüftgelenk
Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk und hat eine überwiegend knöcherne Führung. Da der Hüftkopf in der Hüftpfanne wie eine Nuss in einer Schale liegt nennt man es auch ein Nussgelenk. Weil große Dreh- und Scherkräfte auf das Hüftgelenk einwirken ist die Pfanne zusätzlich – wie bei der Schulter – von einem Pfannenrandring, dem Labrum acetabulare, umgeben und die Hüftgelenkskapsel ist derb und straff.
Fehlstellungen
Aufgrund von Wachstumsstörungen oder nach Unfällen kann es zu Fehlstellungen des Hüftgelenkes kommen. Diese können sich in einer Steilstellung (Coxa valga) oder Flachstellung (Coxa vara) des Schenkelhalswinkels manifestieren. Ebenso kann es zu Rotations-fehlstellungen im Hüftgelenk kommen, so dass der Hüftkopf sich zu sehr nach vorne (Coxa antetorta) oder zu sehr nach hinten (Coxa retrotorta) dreht. Natürlich sind auch Kombinationen der Fehlstellungen untereinander möglich. Falls diese Fehlstellungen Schmerzen bereiten oder sie zu einem verfrühten Verschleiß des Gelenkes führen können, sollte hier eine korrigierende Umstellungsoperation des Hüftgelenkes erfolgen. Der korrigierte Knochen wird dann mit einer Metallplatte und Schrauben so fest fixiert, dass sofort Bewegungen möglich sind, das Bein allerdings für einige Wochen nicht belastet werden darf.
Endzündungen (Coxitis)
Die Entzündungen eines Hüftgelenkes sind insgesamt selten. Wenn dann entstehen sie in einem sehr geringen Prozentsatz als bakterielle Infektion im Rahmen von offenen Gelenkoperationen, beispielsweise beim Einbau oder beim Wechsel eines künstlichen Hüftgelenkes. Und zwar in einer Häufigkeit von unter 1 Prozent bei der Erstoperation und bis zu 3-5 Prozent bei Wechseloperationen. Therapeutisch muss man hier den Infektionsherd umgehend chirurgisch sanieren und das Implantat und jegliches entzündetes Gewebe entfernen. Gleichzeitig wird der Keim exakt bestimmt, und es schließt sich eine antibiotische Nachbehandlung für einige Wochen an. Damit kann man das Infektionsgeschehen in der Regel beherrschen und später wieder eine neue Prothese einbauen.
Sonderform
Der „Hüftschnupfen“ bei Kindern (Coxitis fugax)
Kleinkinder sind noch relativ empfindlich bzgl. der Empfängnis und Ausbreitung von Virusinfekten. Meistens manifestieren sich diese im Nasen-Rachen-Raum. Aber doch häufig ist das Erfolgsorgan auch das Hüftgelenk. Im Rahmen eines allgemeinen Infektes, mal auch ohne diesen, klagen die Kinder über Leistenschmerzen, zeigen leichtes Fieber und schonen das betroffene Bein.
Die sorgfältige erhobene Vorgeschichte, klinische Untersuchung und die Sonographie des Hüftgelenkes führt uns schnell zur Diagnose: es zeigt sich im Ultraschall ein deutlicher Hüftgelenkserguss mit einer prall gespannten Kapsel. Das Krankheitsbild ist harmlos und klingt unter Schonung und der Gabe eines milden Antiphlogistikums (entzündungshemmendes Präparat wie Ibuprofen, etc.) innerhalb von einigen Tagen komplett ab.
Hüftkopfnekrose
Bei der Hüpftkopfnekrose (Nekrose = Absterben von Zellen und Gewebsanteilen) handelt es sich um eine sog. „aseptische Knochennekrose“. Dabei kommt es aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung, quasi eine Art Knocheninfarkt, zum schrittweisen Absterben des Hüftkopfes. Die Erkankung tritt überwiegend bei Männern auf. Die Ursache ist nicht bekannt, Stoffwechselerkrankungen, wie ein Diabetes mellitus, eine längerdauernde Cortisonbehandlung, aber auch ein übermäßiger Alkoholgenuss werden diskutiert. Die Erkrankung verläuft nach der ARCO (Association Research Circulation Osseous) in 4 Stadien ab.
Im Stadium I kann man eine nicht operative Therapie mit Entlastung und durchblutungsfördernden Medikamenten versuchen,
im Stadium II kann der minderdurchblutende Bezirk angebohrt werden, um die Blutsituation und mgl. Heilung zu aktivieren oder der abgestorbene Bezirk kann durch eine Umstellungsoperation entlastet werden.
Ab dem Stadium III und besonders beim Stadium IV, dem völligen Zusammenbruch des Hüftkopfes, bleibt nur noch der künstliche Gelenkersatz in Form einer Hüft-Total-Endoprothese.
Hüftkappenabrutsch (Epiphyseolysis capitis femuris)
Siehe hierzu unter der Rubrik „Kinder- und Jugendorthopädie“
Engpaßsyndrom der Hüfte (femuro-acetabuläres Impingementsyndrom)
So wie an der Schulter kommt es auch an der Hüfte, allerdings seltener, zu Engpaßsyndromen. Wir unterscheiden hier grundsätzlich zwei Krankheitsbilder bzw. eine Kombination von beiden.
- Cam-Impingement (Nockenwellenimpingement)
Bei einem Cam-Impingement ist der Hüftkopf so vergrößert, dass er direkt und ohne
ausreichende Taillierung in den Schenkelhals übergeht. Dadurch weicht er von der
üblichen Kugelform ab und schlägt bei kraftvoller Bewegung an der Hüftpfanne an.
- Pincer-Impingement (Beißzangen-Impingement)
Beim Pincer-Impingement ist der Hüftkopf normal geformt, aber die Hüftpfanne deutlich
vertieft. Daher stößt der Schenkelhals immer wieder am oberen Pfannenrand an und
quetscht, also „beißt“ regelmäßig die Gelenklippe, das Labrum acetabulare. Diese wird
geschädigt, reißt ein und kann sich auch komplett in das Hüftgelenk einschlagen.
Beide Formen oder auch eine Kombination von beiden werden in Rahmen einer klinischen Untersuchung, einem Röntgenbild und einer MRT-Untersuchung erkannt. Da sich aus diesen Erkrankungen unbehandelt ein Hüftgelenksverschleiß entwickeln kann, nimmt man therapeutisch an eine Hüftgelenksspiegelung (Arthroskopie) vor. Dann kann man arthroskopisch die gerissene Gelenklippe wieder nähen bzw. am Pfannenrand befestigen, knöcherne Verformungen an der Gelenkpfanne oder am Schenkelhals können abgetragen und der Schenkelhals nachmodelliert werden.
Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica)
Immer dort wo Sehnen über Knochenstrukturen gleiten bilden sich Schleimbeutel, die diese Bewegungen „schmieren“. Durch eine Überlastung, Prellung, Druckschaden oder anderes kann sich ein Schleimbeutel entzünden, mit einer serösen Ergussflüssigkeit füllen und sehr schmerzhaft anschwellen. Erkennbar ist das sicher durch eine Ultraschalluntersuchung. Falls sich die Schwellung und Entzündung nach Infiltrationen nicht zurückbilden, muss man den Schleimbeutel operativ komplett entfernen. Nach einigen Wochen bildet sich dann ein neuer reizloser Schleimbeutel aus.
Sonderform
Die schnellende / tanzende Hüfte (Coxa saltans)
Anatomisch ist der Tractus iliotibialis eine große Sehen-Faszienplatte, welche vom Beckenkamm bis zur Außenseite des Schienbeinkopfes zieht. Wie eine Zuggurtung – eine physikalische und bautechnische Methode um Zugkräfte zu reduzieren – stabilisiert dieser Tractus bei jedem Schritt die auftretenden Biege- und Zugbeanspruchungen an der Außenseite des Oberschenkels. Die schnellende Hüfte ist eine typische Erkrankung von weiblichen Jugendlichen. Die Patientinnen klagen über ein regelmäßiges Schnappen an der Außenseite des Hüftgelenkes besonders im Einbeinstand und bei nach innen gedrehtem Beim. Hier springt der Tractus iliotibialis über den großen Rollhügel (Trochanter major) vor und zurück und bereitet Schmerzen und geht oftmals auch mit einer Entzündung des darunter liegenden Schleimbeutels einher. Die Behandlung der Wahl ist hier eine Operation. Entweder verlängern wir den Teil der Sehnenfaszie über dem vorstehenden Rollhügel in Form einer Z-Plastik oder wir fixieren die längs gespaltene Sehnenplatte vor und hinter dem Rollhügel, damit sie dort nicht mehr „springen“ kann. Gleichzeitig und wenn notwendig wird der entzündete Schleimbeutel entfernt.
Verschleiß / Arthrose des Hüftgelenkes (Coxarthrose)
Die Coxarthrose ist die verschleißbedingte Erkrankung des Hüftgelenkes und eine der häufigsten degenerativen Erkrankungen in der Orthopädie. Letztendlich entsteht sie primär durch bestimmte genetische Veranlagungen (Frauen übrigens häufiger als Männer) oder sekundär nach knöchernen Verletzungen, Fehlstellungen und Fehlformen des Gelenkes, chronischen Entzünden (entzündliches Gelenkrheuma) oder andere Ursachen mehr. Im Endstadium der Coxarthrose bleibt dann nur noch die Versorgung mit einem künstlichen Hüftgelenk. Die totalalendropthetische Versorgung des Hüftgelenkes (Hüft-TEP) ist die wahrscheinlich erfolgreichste Operation in der neueren Geschichte der Orthopädie. Die erste wirklich erfolgreiche Versorgung mit einem künstlichen Hüftgelenk erfolgte 1958 durch den Briten Sir John Charnley. Ein wesentlicher Meilenstein dabei war der von ihm entwickelte Knochenzement PMMA (Polymethylmethacrylat). Ein Zweikomponentensystem von Pulver und Flüssigkeit, das gemischt eine Polymerisation in Gang setzt, die innerhalb von 10 Minuten in einen festen Zement resultiert. Erst dadurch war eine sichere und schnelle Fixierung von künstlichem Hüftkopf und künstlicher Hüftpfanne am Knochen möglich.
Seit 1958 hat sich die endoprothetische Versorgung des Hüftgelenkes natürlich deutlich weiterentwickelt und wir unterscheiden heute im wesentlichen folgende Formen:
- Zementierte und nicht zementierte Hüftprothese
- Hybridprothese (ein Teil zementiert, der andere zementfrei)
- Kurzschaft- und Langschaftprothesen für den Oberschenkelschaft
- Metall „press fit“ oder Schraubpfanne, sphärisch oder zynlindrisch
- Kunststoff-Polyäthylen- oder Keramik Einlage (Inlay) für die Pfanne
- Hüftkopf aus Metall oder Keramik
- Spezialprothesen (z.B. Tumor-, Frakturprothesen)
In Abhängigkeit vom Alter des Patienten, vom Zustand und der Festigkeit des Knochens, von anatomischen Besonderheiten, von der zu erwartenden Aktivität (sportliche Belastung) und von weiteren anderen Kriterien entscheiden wir nach sorgfältiger Planung und Besprechung mit dem Patienten die Art der Prothesenversorgung. Die endoprothetische Versorgung der Hüfte hat eine sehr gute Langzeitprognose. Circa 95 Prozent der implantierten Prothesen sind auch nach 10 Jahren funktionsfähig und selbst nach 25 Jahren sind es noch 75 Prozent. Auch nach einer Wechseloperation sind nach 10 Jahren immer noch mehr als 80 Prozent dieser Prothesen intakt.
Hüftgelenk
Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk und hat eine überwiegend knöcherne Führung. Da der Hüftkopf in der Hüftpfanne wie eine Nuss in einer Schale liegt nennt man es auch ein Nussgelenk. Weil große Dreh- und Scherkräfte auf das Hüftgelenk einwirken ist die Pfanne zusätzlich – wie bei der Schulter – von einem Pfannenrandring, dem Labrum acetabulare, umgeben und die Hüftgelenkskapsel ist derb und straff.
Fehlstellungen
Aufgrund von Wachstumsstörungen oder nach Unfällen kann es zu Fehlstellungen des Hüftgelenkes kommen. Diese können sich in einer Steilstellung (Coxa valga) oder Flachstellung (Coxa vara) des Schenkelhalswinkels manifestieren. Ebenso kann es zu Rotations-fehlstellungen im Hüftgelenk kommen, so dass der Hüftkopf sich zu sehr nach vorne (Coxa antetorta) oder zu sehr nach hinten (Coxa retrotorta) dreht. Natürlich sind auch Kombinationen der Fehlstellungen untereinander möglich. Falls diese Fehlstellungen Schmerzen bereiten oder sie zu einem verfrühten Verschleiß des Gelenkes führen können, sollte hier eine korrigierende Umstellungsoperation des Hüftgelenkes erfolgen. Der korrigierte Knochen wird dann mit einer Metallplatte und Schrauben so fest fixiert, dass sofort Bewegungen möglich sind, das Bein allerdings für einige Wochen nicht belastet werden darf.
Endzündungen (Coxitis)
Die Entzündungen eines Hüftgelenkes sind insgesamt selten. Wenn dann entstehen sie in einem sehr geringen Prozentsatz als bakterielle Infektion im Rahmen von offenen Gelenkoperationen, beispielsweise beim Einbau oder beim Wechsel eines künstlichen Hüftgelenkes. Und zwar in einer Häufigkeit von unter 1 Prozent bei der Erstoperation und bis zu 3-5 Prozent bei Wechseloperationen. Therapeutisch muss man hier den Infektionsherd umgehend chirurgisch sanieren und das Implantat und jegliches entzündetes Gewebe entfernen. Gleichzeitig wird der Keim exakt bestimmt, und es schließt sich eine antibiotische Nachbehandlung für einige Wochen an. Damit kann man das Infektionsgeschehen in der Regel beherrschen und später wieder eine neue Prothese einbauen.
Sonderform
Der „Hüftschnupfen“ bei Kindern (Coxitis fugax)
Kleinkinder sind noch relativ empfindlich bzgl. der Empfängnis und Ausbreitung von Virusinfekten. Meistens manifestieren sich diese im Nasen-Rachen-Raum. Aber doch häufig ist das Erfolgsorgan auch das Hüftgelenk. Im Rahmen eines allgemeinen Infektes, mal auch ohne diesen, klagen die Kinder über Leistenschmerzen, zeigen leichtes Fieber und schonen das betroffene Bein.
Die sorgfältige erhobene Vorgeschichte, klinische Untersuchung und die Sonographie des Hüftgelenkes führt uns schnell zur Diagnose: es zeigt sich im Ultraschall ein deutlicher Hüftgelenkserguss mit einer prall gespannten Kapsel. Das Krankheitsbild ist harmlos und klingt unter Schonung und der Gabe eines milden Antiphlogistikums (entzündungshemmendes Präparat wie Ibuprofen, etc.) innerhalb von einigen Tagen komplett ab.
Hüftkopfnekrose
Bei der Hüpftkopfnekrose (Nekrose = Absterben von Zellen und Gewebsanteilen) handelt es sich um eine sog. „aseptische Knochennekrose“. Dabei kommt es aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung, quasi eine Art Knocheninfarkt, zum schrittweisen Absterben des Hüftkopfes. Die Erkankung tritt überwiegend bei Männern auf. Die Ursache ist nicht bekannt, Stoffwechselerkrankungen, wie ein Diabetes mellitus, eine längerdauernde Cortisonbehandlung, aber auch ein übermäßiger Alkoholgenuss werden diskutiert. Die Erkrankung verläuft nach der ARCO (Association Research Circulation Osseous) in 4 Stadien ab.
Im Stadium I kann man eine nicht operative Therapie mit Entlastung und durchblutungsfördernden Medikamenten versuchen,
im Stadium II kann der minderdurchblutende Bezirk angebohrt werden, um die Blutsituation und mgl. Heilung zu aktivieren oder der abgestorbene Bezirk kann durch eine Umstellungsoperation entlastet werden.
Ab dem Stadium III und besonders beim Stadium IV, dem völligen Zusammenbruch des Hüftkopfes, bleibt nur noch der künstliche Gelenkersatz in Form einer Hüft-Total-Endoprothese.
Hüftkappenabrutsch (Epiphyseolysis capitis femuris)
Siehe hierzu unter der Rubrik „Kinder- und Jugendorthopädie“
Engpaßsyndrom der Hüfte (femuro-acetabuläres Impingementsyndrom)
So wie an der Schulter kommt es auch an der Hüfte, allerdings seltener, zu Engpaßsyndromen. Wir unterscheiden hier grundsätzlich zwei Krankheitsbilder bzw. eine Kombination von beiden.
- Cam-Impingement (Nockenwellenimpingement)
Bei einem Cam-Impingement ist der Hüftkopf so vergrößert, dass er direkt und ohne
ausreichende Taillierung in den Schenkelhals übergeht. Dadurch weicht er von der
üblichen Kugelform ab und schlägt bei kraftvoller Bewegung an der Hüftpfanne an.
- Pincer-Impingement (Beißzangen-Impingement)
Beim Pincer-Impingement ist der Hüftkopf normal geformt, aber die Hüftpfanne deutlich
vertieft. Daher stößt der Schenkelhals immer wieder am oberen Pfannenrand an und
quetscht, also „beißt“ regelmäßig die Gelenklippe, das Labrum acetabulare. Diese wird
geschädigt, reißt ein und kann sich auch komplett in das Hüftgelenk einschlagen.
Beide Formen oder auch eine Kombination von beiden werden in Rahmen einer klinischen Untersuchung, einem Röntgenbild und einer MRT-Untersuchung erkannt. Da sich aus diesen Erkrankungen unbehandelt ein Hüftgelenksverschleiß entwickeln kann, nimmt man therapeutisch an eine Hüftgelenksspiegelung (Arthroskopie) vor. Dann kann man arthroskopisch die gerissene Gelenklippe wieder nähen bzw. am Pfannenrand befestigen, knöcherne Verformungen an der Gelenkpfanne oder am Schenkelhals können abgetragen und der Schenkelhals nachmodelliert werden.
Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica)
Immer dort wo Sehnen über Knochenstrukturen gleiten bilden sich Schleimbeutel, die diese Bewegungen „schmieren“. Durch eine Überlastung, Prellung, Druckschaden oder anderes kann sich ein Schleimbeutel entzünden, mit einer serösen Ergussflüssigkeit füllen und sehr schmerzhaft anschwellen. Erkennbar ist das sicher durch eine Ultraschalluntersuchung. Falls sich die Schwellung und Entzündung nach Infiltrationen nicht zurückbilden, muss man den Schleimbeutel operativ komplett entfernen. Nach einigen Wochen bildet sich dann ein neuer reizloser Schleimbeutel aus.
Sonderform
Die schnellende / tanzende Hüfte (Coxa saltans)
Anatomisch ist der Tractus iliotibialis eine große Sehen-Faszienplatte, welche vom Beckenkamm bis zur Außenseite des Schienbeinkopfes zieht. Wie eine Zuggurtung – eine physikalische und bautechnische Methode um Zugkräfte zu reduzieren – stabilisiert dieser Tractus bei jedem Schritt die auftretenden Biege- und Zugbeanspruchungen an der Außenseite des Oberschenkels. Die schnellende Hüfte ist eine typische Erkrankung von weiblichen Jugendlichen. Die Patientinnen klagen über ein regelmäßiges Schnappen an der Außenseite des Hüftgelenkes besonders im Einbeinstand und bei nach innen gedrehtem Beim. Hier springt der Tractus iliotibialis über den großen Rollhügel (Trochanter major) vor und zurück und bereitet Schmerzen und geht oftmals auch mit einer Entzündung des darunter liegenden Schleimbeutels einher. Die Behandlung der Wahl ist hier eine Operation. Entweder verlängern wir den Teil der Sehnenfaszie über dem vorstehenden Rollhügel in Form einer Z-Plastik oder wir fixieren die längs gespaltene Sehnenplatte vor und hinter dem Rollhügel, damit sie dort nicht mehr „springen“ kann. Gleichzeitig und wenn notwendig wird der entzündete Schleimbeutel entfernt.
Verschleiß / Arthrose des Hüftgelenkes (Coxarthrose)
Die Coxarthrose ist die verschleißbedingte Erkrankung des Hüftgelenkes und eine der häufigsten degenerativen Erkrankungen in der Orthopädie. Letztendlich entsteht sie primär durch bestimmte genetische Veranlagungen (Frauen übrigens häufiger als Männer) oder sekundär nach knöchernen Verletzungen, Fehlstellungen und Fehlformen des Gelenkes, chronischen Entzünden (entzündliches Gelenkrheuma) oder andere Ursachen mehr. Im Endstadium der Coxarthrose bleibt dann nur noch die Versorgung mit einem künstlichen Hüftgelenk. Die totalalendropthetische Versorgung des Hüftgelenkes (Hüft-TEP) ist die wahrscheinlich erfolgreichste Operation in der neueren Geschichte der Orthopädie. Die erste wirklich erfolgreiche Versorgung mit einem künstlichen Hüftgelenk erfolgte 1958 durch den Briten Sir John Charnley. Ein wesentlicher Meilenstein dabei war der von ihm entwickelte Knochenzement PMMA (Polymethylmethacrylat). Ein Zweikomponentensystem von Pulver und Flüssigkeit, das gemischt eine Polymerisation in Gang setzt, die innerhalb von 10 Minuten in einen festen Zement resultiert. Erst dadurch war eine sichere und schnelle Fixierung von künstlichem Hüftkopf und künstlicher Hüftpfanne am Knochen möglich.
Seit 1958 hat sich die endoprothetische Versorgung des Hüftgelenkes natürlich deutlich weiterentwickelt und wir unterscheiden heute im wesentlichen folgende Formen:
- Zementierte und nicht zementierte Hüftprothese
- Hybridprothese (ein Teil zementiert, der andere zementfrei)
- Kurzschaft- und Langschaftprothesen für den Oberschenkelschaft
- Metall „press fit“ oder Schraubpfanne, sphärisch oder zynlindrisch
- Kunststoff-Polyäthylen- oder Keramik Einlage (Inlay) für die Pfanne
- Hüftkopf aus Metall oder Keramik
- Spezialprothesen (z.B. Tumor-, Frakturprothesen)
In Abhängigkeit vom Alter des Patienten, vom Zustand und der Festigkeit des Knochens, von anatomischen Besonderheiten, von der zu erwartenden Aktivität (sportliche Belastung) und von weiteren anderen Kriterien entscheiden wir nach sorgfältiger Planung und Besprechung mit dem Patienten die Art der Prothesenversorgung. Die endoprothetische Versorgung der Hüfte hat eine sehr gute Langzeitprognose. Circa 95 Prozent der implantierten Prothesen sind auch nach 10 Jahren funktionsfähig und selbst nach 25 Jahren sind es noch 75 Prozent. Auch nach einer Wechseloperation sind nach 10 Jahren immer noch mehr als 80 Prozent dieser Prothesen intakt.
Kniegelenk und Beinachsen
Das Kniegelenk (Genu) ist das größte und kräftigste Gelenk des Menschen. Hier sind der Oberschenkelknochen (Femur), das Schienbein (Tibia) und die Kniescheibe (Patella) miteinander verbunden. Ein komplexer Bandapparat und Knorpelflächen sorgen für eine reibungslose Gelenkfunktion. Das Kniegelenk ist ein Kapsel-Band geführtes Gelenk Der wichtigste Teil des Bandapparates sind die Seitenbänder (Innen- und Außenband) mit ihren festen Kapselschalen und die zentralen inneren Gelenkbänder (das vordere und das hintere Kreuzband). Die Seitenbänder sorgen im Wesentlichen für die seitliche Stabilität und die Kreuzbänder sorgen für einen ungestörten und glatten Bewegungsablauf. Da der gelenkbildende Oberschenkelknochen mehr die Form einer Rolle und der gelenkbildende Schienbeinkochen mehr die Form einer Schale hat, darf das Gelenk bei der Beugung nicht nur rollen, sondern es muss auch gleiten, damit immer die gleiche Bewegungsebene erhalten bleibt. Wir sprechen hier von einem Roll-Gleit-Mechanismus, der biomechanisch durch das Prinzip der „überschlagenden Gelenkkette“ (hier die beiden Kreuzbänder) gewährleistet wird. Eine wichtige Komponente für die Stabilität und den reibungslosen Bewegungsablauf des Kniegelenkes übernehmen auch der Meniskus als Innen- und der Außenmeniskus. Sie bilden als „halbmond- und keilförmige“ Faserknorpel zusätzlich eine formschlüssige Verbindung zwischen dem mehr runden Femur und der mehr flachen Tibia. Zusätzlich befindet sich an der Vorderseite des Kniegelenkes die Kniescheibe (Patella). Sie liegt in dem kräftigen vorderen Oberschenkelmuskel (Quadriceps) und läuft in einer tiefen Gleitrinne am Femur, der Trochlea femuris. So wirkt sie wie eine Umlenkrolle (Hypomochlion) verstärkend auf eine kraftvolle Streckung und vorderen Stabilität des Kniegelenkes. Der anatomische Aufbau der kniegelenksbildenden Knochen bestimmt im Wesentlichen die menschliche Beinachse. Wir Mitteleuropäer haben normalerweise ein leichtes X-Bein (Genu valgum) von ca. 5 – 7 Grad. Bei normaler Beinachse verläuft die Beintraglinie vom Mittelpunkt des Hüftkopfes exakt über die Mitte des Kniegelenkes bis zum Mittelpunkt des Sprunggelenkes.
Meniskusschäden und Verletzungen
Der Meniskusriss ist wohl die häufigste Kniegelenksverletzung. Hier ist zu über 80 Prozent der Innenmeniskus und hier besonders der hintere Abschnitt, das „Hinterhorn“ betroffen. Die Ursache ist die feste Verwachsung des Innenmeniskus mit der hinteren inneren Kapselschale. Demgegenüber kann sich der Außenmeniskus wie eine Schlittenkufe frei im Gelenk bewegen und ist daher deutlich weniger anfällig für Verletzungen und Verschleiß. Da die Menisken nur randständig und kapselnah eine Blutversorgung haben, unterliegen sie einem vorzeitigen Alterungsprozess, degenerieren früher und können somit auch schneller reißen. Nahezu alle Meniskusverletzungen versorgen wir heutzutage arthroskopisch, das heißt minimal invasiv über eine Gelenksspiegelung (Arthroskopie). Das Ziel ist es dabei immer, nur so viel wie nötig und so wenig wie möglich an Meniskusgewebe zu entfernen. Im günstigen Fall und nur bei Rissen im durchblutenden basisnahen Teil kann man einen gerissenen Meniskus auch nähen. Der Eingriff wird in aller Regel ambulant durchgeführt, der Patient darf das Bein wieder schnell belasten (Ausnahme: Meniskusnaht) und nach 4 – 6 Wochen wieder Sport treiben.
Sonderform
Der Scheibenmeniskus ist eine Sonderform des kindlichen Kniegelenkes. Hier ist der Meniskus nicht halbmondförmig ausgebildet, sondern hat die Form einer Scheibe. Dieser Scheibenmeniskus neigt zum „schnappenden“ Einklemmen und somit zu Schmerzen. Diese Wachstumsvariante versorgen wir ebenfalls arthroskopisch, indem wir die „Scheibe“ teilweise entfernen und wieder eine halbmondförmige Form rekonstruieren. In der Regel sind die Kinder danach beschwerdefrei.
Schleimbeutelentzündungen und Zysten
- Bursitis
Immer dort wo Sehnen über Knochenstrukturen gleiten bilden sich Schleimbeutel, die diese Bewegungen „schmieren“. Am Kniegelenk ist das der Schleimbeutel vor der Kniescheibe (Bursa präpatellaris). Durch eine Überlastung, Prellung, Druckschaden oder anderes kann sich ein Schleimbeutel entzünden, mit einer serösen Ergussflüssigkeit füllen und sehr schmerzhaft anschwellen. Erkennbar ist das sicher durch eine Ultraschalluntersuchung. Falls sich die Schwellung und Entzündung nach Punktionen nicht zurückbilden, muss man den Schleimbeutel operativ komplett entfernen. Nach einigen Wochen bildet sich dann ein neuer reizloser Schleimbeutel aus.
- Bakercyste
Die Bakercyste ist eine Zyste in der Kniekehle. Sie entsteht in der Regel durch eine überschießende Ergußbildung auf Grundlage einer im Gelenk liegenden Erkrankung (Knorpel- oder Meniskuschaden, chronische Gelenkschleimheutentzündung). Wenn wir die eigentliche Ursache im Kniegelenk sanieren, kommt es oftmals zu einem spontanen „Austrocknen“ der Cyste. Wenn das nicht der Fall ist, wird die Zyste operativ entfernt und das Leck in der hinteren Gelenkkapsel plastisch verschlossen.
- Weitere Zysten
Auch an Sehnen, die unter ständiger Reibung und/oder Belastung stehen können sich Zysten bilden. Diese bereiten aufgrund der räumlichen Enge oder durch Druck auf benachbarte Strukturen Schmerzen und müssen dann operativ entfernt werden. Am häufigsten sind Zysten an den Sehnen des Semimembranosus- und Popliteusmuskel.
Sehnenansatzentzündung (Insertionstendinose)
Auch am Kniegelenk gibt es Sehnenansatzentzüngen, die durch chronische Überlastungen mit Mikrotraumen entstehen. Der Übergang von Sehnengewebe in den Knochen erfolgt durch die zur Knochenhaut gehörenden „Sharpey Fasern“. Das sind besondere kollagenhaltige Faserbündel, die nicht dehnbar sind, somit aber auch durch Mikroeinrisse verletzt werden können. Eine häufige Insertionstendinose am Kniegelenk ist das Patellaspitzensyndrom, im Englischen „jumpers knee“ genannt, weil oft bei Leichtathleten vorkommend. Es ist eine sktue oder chronische Entzündung des Kniescheibensehnenbandes (Ligamentum patellae) an der Kniescheibenspitze. Hier kann eine Patellasehnenbandage helfen, die über einen Muskel-Spindel-Reflex die Zugbelastung der Sehne an der Kniescheibe reduziert. Kombiniert wir das mit ein bis zwei lokalen Infiltrationen mit einem Cortisonpräparat und natürlich mit Sportverbot. Wenn das nicht hilft empfehlen wir dem Patienten eine Operation. Hierbei wird das entzündete Sehnengewebe mit einer Knochenschuppe von der Kniescheibenspitze abgelöst und wieder vernäht. Danach sind die Patienten sehr oft schmerzfrei und wieder voll belastbar.
Gelenkschleimhautentzündungen (Sonovialitis)
Das Innere des Kniegelenkes ist komplett mit einer Schleimhaut (Synovialmembran) überzogen. Die Synovia sondert eine visköse klare Flüssigkeit ab, die als „Gelenkschmiere“ einen Gleitfilm auf den Gelenkflächen bildet und zusätzlich wichtige Nährstoffe für den Knorpel enthält. Zu einer Gelenkschleimhautentzündung, einer Synovialitis, kann es aufgrund vielfältiger Ursachen kommen:
- nach Verletzungen und Operationen
- durch Überlastung und Reizung beim Knorpelabrieb
- bei dem entzündlichen Gelenkrheuma (primär chronische Polyarthritis)
Eine Synovialitis führt zu einer überschießenden Produktion von Gelenkflüssigkeit und diese dann zu einem Kniegelenkerguss. Aufgrund von Schmerz- und Druckrezeptoren in der Gelenkkapsel geht eine übermäßige Ergussbildung immer mit starken Schmerzen einher und muss punktiert und entlastet werden. Liegt eine chronische Synovialitis vor, wie beispielsweise beim entzündlichen Gelenkrheuma, wirkt die Synovialflüssigkeit durch eine geänderte chemische Zusammensetzung schädlich auf den Knorpel ein und führt langfristig zu einer Knorpelzerstörung. Dann muss der Orthopäde reagieren und diesen Prozess durch folgende Therapien stoppen.
- Injektionen eines Cortisonpräparates in das Gelenk. Das Cortison hat eine sehr starke entzündungshemmende Funktion, darf aber nicht zu häufig angewendet werden
- Veranlassung einer Radiosynoviorthese (RSO). Das ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, bei dem der Radiologe ein radioaktives Medikament (z.B. Yttrium) mit einer sehr kurzen Halbwertszeit in das Gelenk spritzt. Dieses Medikament führt zu einer Verödung der Gelenkschleimhaut und somit verminderten Produktion von Synovia.
- Letztendlich können wir auch die Gelenkschleimhaut durch einen arthroskopischen Eingriff minimal-invasiv operativ entfernen (arthroskopische Synovektomie).
Sonderform
Die bakterielle Synovialitis ist ein akut entstehendes oder chronisch entstandenes bakterielles Entzündungsgeschehen in einem Gelenk mit einem schweren Krankheitsverlauf, welcher eine unmittelbare und schnelle operative Sanierung erfordert. Entstehen kann sie – zwar selten aber doch möglich – durch eine Gelenkpunktion, nach einem operativen Eingriff, nach dem Einbau eines künstlichen Gelenkes – hier auch als chronischer Verlauf möglich – und anderes mehr. Für den Operateur bedeutet das einen unmittelbaren operativen Eingriff mit Entfernung aller endzündungsauslösenden Strukturen (Synovia, Implantate, entzündetes Gewebe), entweder arthroskopisch durch wiederholte Spülungen oder durch eine offene Operation. Gelichzeitig wird der Keim bestimmt, um eine Behandlung mit einem wirksamen Antibiotikum einzuleiten.
Knorpelverletzungen, Freie Gelenkkörper
Knorpelverletzungen entstehen durch akute Impulsverletzungen des Kniegelenkes, beispielsweise beim Sport.
Freie Gelenkkörper können durch eine Knorpelverletzung, durch ein chronisches Verschleißgeschehen oder durch entzündliche Gelenkerkrankung oder Stoffwechsel-erkrankungen entstehen.
Alle Formen der Knorpelverletzungen und der freien Gelenkkörper erfordern in der Regel eine operative Versorgung. Diese kann, je nach Größe des Befundes, durch eine arthroskopische oder offene Operation erfolgen. Dabei werden dann kleine und freie Knorpelstücke entfernt oder ab einer bestimmten Größe wieder in den Knorpeldefekt refixiert, besonders wenn ein gut durchblutetes knöchernes Lager vorliegt oder hergestellt werden kann. Die Fixierung erfolgt mit einer kleinen, resorbierbaren Schraube oder Stift oder mit einem organischen Klebstoff.
Sonderform
Die Osteochondrosis dissecans ist eine sog. „aseptische Knochennekrose“ des vor allem männlichen Jugendlichen. Nekrose bedeutet ein Absterben von Gewebe, hier ein umschriebenes Knorpelareal mit dem darunter liegenden Knochen. Die Ursache ist noch nicht eindeutig geklärt. Vermutet werden eine umschriebene Durchblutungsstörung oder eine wiederholte körperlich Überlastung, z.B. beim Sport. Diskutiert wird auch eine erbliche Veranlagung. Festgestellt wird die OD (Osteochondrosis dissencans) durch ein Röntgenbild und ein Magnet-Resonanz-Tomogramm (MRT).
Die Erkrankung verläuft in vier Stadien:
Stadium I: Stabiler, jedoch erweichter Knorpel
Stadium II: Stabiler, jedoch schon demarkierter Knorpel, teilweise schon abgelöst
Stadium III: Komplette Ablösung des Knorpels, jedoch noch im sog. „Mausbett“ liegend
Stadium IV: Freies Dissekat (Gelenkkörper, Gelenkmaus), nicht mehr im Mausbett liegend
Es folgt eine stadiengerechte Behandlung:
Im Stadium I kann eine nicht operative Behandlung durch mehrwöchige Entlastung, Schonung und Sportverbot versucht werden.
Im Stadium II erfolgt eine Anbohrung des Knorpel-Knochendefektes, sinnvoll von retrograd (also von hinten), um den Knorpel nicht weiter zu verletzen. Dadurch soll das Dissekat wieder Anschluss an die Durchblutung finden und ausheilen.
Im Stadium III wird das Dissekat, also die Gelenkmaus mit resorbieren Schrauben bzw. Stiften wieder in das angefrischte Mausbett refixiert.
Im Stadium IV muss entschieden werden, ob die Gelenkmaus noch so vital (frisch) ist, dass man sie wieder refixieren kann. Wenn das nicht der Fall ist, wird sie komplett entfernt, das Mausbett wird zur besseren Durchblutung knöchern angefrischt, ggf. mit Knochenmehl aufgefüllt und dann mit einer Spezialmembran abgedeckt. Darunter können dann Stammzellen und Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark einwandern und sich ein belastbares Knorpelersatzgewebe umwandeln. Dieses Verfahren nennt man ein AMIC-Verfahren (Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese)
Knorpelverschleiß (Gonarthrose)
Ein Knorpelverschleiß entsteht durch eine langfristige Überlastung des Gelenkes, beispielsweise durch eine Gelenkfehlstellung (siehe Kapitel Beinachsen), durch Übergewicht, als Folgen einer Unfallverletzung, durch chronisch entzündliche Erkrankungen (Rheuma), aber auch durch eine familiäre Veranlagung und natürlich auch altersbedingt. Die Arthrose verläuft aufgrund eines Röntgenbildes in 4 Stadien. Entsprechend der Stadien und der Ursache der Arthrose erfolgt eine adäquate Therapie. Am Anfang steht immer die nicht operative Behandlung, die dann in den fortgeschrittenen Stadien und je nach Leidensdruck und Lebensqualität des Patienten in eine operative Behandlung übergeht. Die operative Therapie wird unterteilt in gelenkerhaltende und gelenkersetzende Eingriffe.
Gelenkerhaltende Eingriffe
Intraartikuläre Eingriffe im Gelenk
Hier dominieren die den Knorpel regenerierenden oder ersetzenden Operationen mit folgenden Varianten:
- Mikrofrakturierung
bei der Mikrofrakturierung wird der Knochen unter einem umschriebenen Knorpeldefekt mit
kleinen Ahlen oder Bohrern angefrischt, so dass sich Blutpunkte bilden, aus denen
omnipotente Stammzellen in den Defekt gelangen und sich bestenfalls zu einem
Knorpelersatzgewebe (Faserknorpel) transformieren können. Mit diesem Verfahren können
allerdings nur kleine Defekt bis maximal 1,5 cm2 versorgt werden.
- OATS (Osteochondrales Autograft Transfer System), auch „Mosaikplastik“ genannt
hierzu werden Knorpel-Knochenzylinder aus nicht belasteten Gelenkarealen mittels feiner Stanzen entnommen und passgenau in den Bereich des Knorpeldefektes implantiert. Weil dann mehrere Zylinder nebeneinander liegen können, spricht man auch von einer „Mosaikplastik“. Es resultiert ein nahezu gesunder, hyaliner Knorpelersatz.
- AMIC-Verfahren (Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese)
Der gesäuberte Defekt wird hier knöchern angefrischt, um eine Blutung zu erzielen und dann
mit einer Spezialmembran abgedeckt. Darunter können dann Stammzellen und
Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark einwandern und sich ein belastbares
Knorpelersatzgewebe umwandeln.
- ACT (Autologe Chondrocyten Transplantation)
Dieses Spezialverfahren kommt nur bei speziellen Defekten und innerhalb einer bestimmten
Altersgruppe zur Anwendung und ist ein administratives und kostentechnisch aufwändiges
Verfahren. Es hat aber den Vorteil, dass man hier auch größere Defekte überbrücken kann und
sich bestenfalls ein hyaliner Ersatzknorpel bildet.
In einem ersten arthroskopischen Eingriff werden aus unbelasteten Arealen kleine
Knorpelstückchen entnommen, die in einem Speziallabor auf Trägerzellen (Sphärozyten)
gezüchtet und vermehrt werden. Diese vermehrten, eigenen Knorpelzellen werde dann in
einem zweiten Eingriff auf den angefrischten Knochendefekt geimpft, haften dort fest und
sollen sich weiter vermehren. Bis sich wieder ein voll belastbarer Ersatzknorpel gebildet hat,
vergehen allerdings ein bis zwei Jahre.
Extraartikuläre Eingriffe außerhalb des Gelenkes
Hier handelt es besonders um Korrekturen der Beinachse wegen einer Fehlstatik und Behebung einer Gelenkinstabilität (siehe unter den entsprechenden Kapiteln)
Gelenkersetzende Eingriffe
Gelenkersetzende Eingriffe sind dann notwendig, wenn ein viertgradiger Verschleiß vorliegt, der Gelenkknorpel also komplett aufgebraucht ist. Es kommt dann zu einer zunehmenden Deformierung des Gelenkes und der Leidensdruck des Patienten nimmt ständig zu und die Lebensqualität nimmt deutlich ab.
- Teilweiser Gelenkersatz (Teilendoprothese)
Ist nur ein Gelenkabschnitt betroffen, die Bandstabilität erhalten und keine Gelenkkontraktur vorhanden kommt der Ersatz nur des betroffenen Abschnitts in Frage. Die häufigsten Teilprothesen sind die medialen oder lateralen Schlittenprothesen. Diese Prothesentypen ersetzen nur die erkrankte Seite des Kniegelenkes und sitzen wie eine Schlittenkufe auf der inneren oder äußeren Oberschenkelrolle mit einem Korrespondenzersatz auf dem Schienbeinkopf und dem dazwischen liegenden mobilen Gleitlager. Die am häufigsten und auch bei uns verwendete Schlittenprothese ist das Oxford-Schlittenprothesen-System, welches aufgrund seines speziellen Designs auch noch nach 20 Jahren bei ca. 90 Prozent der Patienten seine Funktion erfüllt.
- Kompletter Gelenkersatz (Totalendoprothese)
Sind zwei oder alle drei Gelenkabschnitte unwiderruflich nach den oben genannten Kriterien zerstört und ist der Bandapparat stabil, kommt ein kompletter, ungekoppelter oder teilgekoppelter Gelenkersatz (Totalendoprothese) zur Anwendung. Das erfolgt mittels einer Oberflächenersatzprothese, die alle gelenktragenden Abschnitte am Ober- und Unterschenkel überzieht. Die Verankerung erfolgt entweder zementfrei oder mit einer dünnen Knochenzementschicht, wobei die langfristigen Ergebnisse nahezu gleich sind. Die exakte Planung der Prothese machen wir über eine exakte Röntgenvermessung oder auch individuell über patientenspezifische individuelle Knochenmodelle und Schnittschablonen (sog. PSI-Technik, Patienten Spezifische Instrumentierung).
- Sonderprothesen – gekoppelte Prothesen
Bei einem bandinstabilen Gelenk, ggf. auch bei Wechseloperationen, bei massiven
Beinachsenkorrekturen oder bei einer schlechten Knochensubstanz wendet man
gekoppelte Kniegelenksprothesen an, bei der der Ober- und Unterschenkelanteil
durch ein festes Scharnier verbunden = gekoppelt sind. Diese Prothesentypen werden
nahezu immer mit einem PMMA-Zement im Knochen verankert (siehe auch
Erläuterung unter Hüftgelenk / Arthrose).
Beinachsen und Fehlstatik
Normale Beinachsen sind von elementarer Bedeutung für eine lange, schmerzlose und verschleißfreie Funktion von Hüft-, Knie- und Sprunggelenk. Die normale Beintraglinie verläuft von vorne betrachtet vom Mittelpunkt des Hüftkopfes, mittig durch das Kniegelenk bis zum Mittelpunkt des Sprunggelenkes (sog. Mikulicz-Linie) Dabei hat der Mitteleuropäer ein leichtes X-Bein von 5 -7 Grad, Frauen tendenziell etwas mehr als Männer. Die exakte Vermessung der Beintraglinie erfolgt in unserer Praxis radiologisch durch eine Ganzbeinstandaufnahme streng von vorne. Bei Abweichung von dieser Beintraglinien kommt es immer zu einer Mehrbelastung des Knorpels und zu einem vorzeitigen Abrieb, der zur Arthrose führt. Man kann versuchen, leichte Abweichungen von der Traglinie mit speziellen orthopädischen Hilfsmitteln (Schuheinlagen mit Außenranderhöhungen, spez. Orthesen) zu korrigieren. Letztendlich ist aber, spätestens bei den ersten röntgenologischen Zeichen einer Arthrose, eine operative Maßnahme notwendig.
- Genu varum (O-Bein)
Die häufigste Abweichung ist ein O-Bein (Genu varum), bei dem die Knieinnenseiten, wie bei einem „O“ auseinanderstehen. Hier sind eindeutig die Männer häufiger betroffen. Die Beintraglinie verläuft hier durch die Innenseite des Kniegelenkes und führt hier langfristig zu einer inneren (medialen) Gonarthrose, die dann unbehandelt zu einer medialen Schlittenprothese führt
In den Frühstadien des Verschleiß sollte man daher diese Beinachse durch eine Umstellungsoperation korrigieren und normalisieren. Das geschieht bei uns durch eine öffnende (open wedge) HTO (Hohe Tibiakopf Osteotomie), bei der, nach vorheriger sorgfältigen radiologischen Planung, der gelenknahe Scheinbeinkopf an der Innenseite „geöffnet“ und aufgeklappt wird. Diese Osteotomie (Knochendurchtrennung) wird dann mit einer winkelstabilen Carbon-Kunststoffplatte und Schrauben fixiert. Nach 6 Wochen darf der Patient das Bein wieder voll belasten und nach gut 1 Jahr wird die Platte mit Schrauben wieder entfernt.
- Genu valgum (X-Bein)
Beim X-Bein (Genu valgum), tendenziell häufiger bei Frauen auftretend, stehen die Sprunggelenke weit auseinander und die Beintraglinie verläuft hier durch die Außenseite des Kniegelenkes. Der weitere Verlauf ist dann wie beim O-Bein beschrieben. Die operative Korrektur erfolgt aber hier in der Regel am gelenknahen Oberschenkel-knochen und zwar auch als öffnende Osteotomie von der Außenseite des Oberschenkels oder auch gerne als schließende Osteotomie von der Innenseite des Oberschenkels mit Entnahme eines Knochenkeiles und ebenfalls Stabilisierung mit einem Platten-Schrauben-System.
Instabilitäten und Sehnen-Bandverletzungen des Kniegelenkes
- Kniescheibenerkrankungen (Chondropathia patellae)
- Kniescheibenverrenkung (habituelle Patellaluxation)
Siehe unter dem Kapitel Kinder- und Jugendorthopädie
- Riss des Patella- oder Quadricepssehnenbandes
Diese Verletzungen kommen entweder durch Beschleunigungs- oder abrupte
Bremsbelastungen (Sport u. mehr) oder auch als „Materialermüdung“ vor. Sie rauben
„schlagartig“ die vordere Instabilität des Kniegelenkes und müssen immer möglichst
schnell operiert werden.
Diese erfolgt durch spezielle Nahttechniken mit besonders belastbarem Nahtmaterial.
Zusätzlich erfolgt immer eine Schienung und somit Entlastung der Naht durch eine
„Cerclage“. Darunter verstehen wir eine zusätzliche Rahmennaht, beispielsweise mit
einem biegsamen Draht oder mit einem extrem reißfesten Tape.
Dadurch kann der Patient eine frühfunktionelle Nachbehandlung beginnen.
- Seitenbandinstabilitäten
Diese Bandverletzungen kommen beim Sport häufig vor und betreffen hier besonders das
das Innenband.
Die regelhafte Behandlung der Innenbandverletzung ist konservativ, d.h. nicht operativ.
Die innenseitige Kniegelenksstabilität wird nämlich neben dem Innenband auch von der
dorso-medialen Kapselschale mitgetragen. Versorgt man das Kniegelenk für 6 Wochen
mit einer stützenden, an der Innenseite stabilisierenden Schiene, heilt das Innenband
unter dem Schutz der äußeren Orthese und der inneren Kapselschale stabil ab. Fall es
dennoch zu einer chronischen Instabilität kommt, gibt es verschiedene operative
Möglichkeiten, das Innenband operativ-plastisch zu ersetzen.
Ausnahme: der knöcherne Innenbandausriss mit muss wieder knöchern refixiert werden.
Die Außenbandverletzung des Kniegelenkes kommt wesentlich seltener vor, ist dann in
Der Regel mit anderen Verletzungen kombiniert und wird daher auch deutlich häufiger
Direkt operativ versorgt.
Sonderform
Die „unhappy triad Verletzung“ ist schwerwiegendes Trauma des Kniegelenkes,
die dann entsteht, wenn das Knie über dem am Boden fest fixierten Unterschenkel in
gebeugten Zustand nach innen wegdreht (typisch beim Fußball und alpinem Skifahren).
Es liegen hier gleichzeitig drei Verletzungen vor:
- Innenbandverletzung (konservative Behandlung)
- Innenmeniksuriss (immer operative Behandlung, siehe dort)
- Vorderer Kreuzbandriss (immer operative Behandlung, siehe dort)
- Kreuzbandinstabilitäten
Wie bereits oben beschrieben sind das vordere und das hintere Kreuzband die beiden
wichtigsten Bänder des Kniegelenkes und liegen im Zentrum des Gelenkes.
Als „überschlagene Gelenkkette“ (ein Begriff aus der Biomechanik und dem
Maschinenbau) gewährleisten die beiden Kreuzbänder den ungestörten Roll-Gleit-
Mechanismus des Kniegelenkes in der immer gleichen Bewegungsebene. Die Verletzung
eines der Kreuzbänder hat somit eine nachhaltig schädigende Wirkung auf die Funktion
des Kniegelenkes.
Die Kreuzbandverletzungen sind die häufigsten Bandverletzungen des Kniegelenkes.
Betroffen ist dabei in weit über 90 Prozent der Fälle das vordere Kreuzband. Das hintere
Kreuzband ist wesentlich stabiler und somit deutlich weniger verletzungsanfällig.
Der Unfallmechanismus ist in der Regel wie oben unter „unhappy triad“ beschrieben.
Es gibt allerdings auch isolierte Kreuzbandverletzungen, dann typisch nach einem
Überstreckungstrauma des Gelenkes.
Die Feststellung einer vorderen Kreuzbandverletzung erfolgt bereits sehr sicher durch
subtile Untersuchungstechniken, die u.a. das vordere Schubladenphänomen auslösen.
Beweisend sind letztendlich eine MRT-Untersuchung und eine Gelenkspiegelung.
Die Behandlung der vorderen Kreuzbandverletzung ist eine nicht operative bei Teilrissen
oder bei alten Menschen ohne sportliche Aktivitäten
Immer jedoch wenn die Gelenksfunktion wiederhergestellt oder das Aktivitätsgrad
erhalten bleiben soll, entschließen wir uns nach ausführlicher Beratung des Patienten zu
einer Kreuzbandersatzplastik. Früher wurde oftmals eine Kreuzbandnaht durchgeführt.
Diese Naht war aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erfolglos, da das vordere
Kreuzband nur durch ein Blutgefäß versorgt wird, welches beim Unfall immer zerreißt.
Folglich kann eine Kreuzbandnaht auch schlecht zusammenwachsen.
Die vordere Kreuzbandplastik erfolgt heute minimal-invasiv durch einen
arthroskopischen Eingriff. Als Kreuzbandersatzmaterial nehmen wir vorzugsweise die
Semitendinosusehne von der Innenseite des gleichseitigen Schienbeinkopfes. Das geht, da
dort noch zwei weitere Sehnen mit der gleichen Funktion liegen. Alternativ kann man
auch ein Drittel des Kniescheibensehnenbandes oder der Quadricepssehne als
Ersatzmaterial verwenden.
Die drei- bzw. vierfach gelagerte und zubereitete Semitendinosusehne wird dann in der
„Schlüssellochtechnik“ und rein arthroskopisch in das Gelenk in die vorbereiteten
Bohrkanäle eingezogen und mittels spezieller Faden-Anker-System gespannt und fixiert.
Ganz entscheidend für den Erfolg ist es hierbei, dass man die anatomisch richtigen, wir
nennen es isometrischen Punkte, im Knie definiert, an denen das natürliche Kreuzband
ansetzt. Das Wort „isometrisch“ kommt aus dem Griechischen und beutet „Bewegung
ohne Längenausdehnung“. Das heißt nichts anderes, als dass die Kreuzbandplastik bei der
Bewegung nicht dauernd gedehnt und elongiert wird und somit wieder „ausleihert“.
Die vordere Kreuzbandplastik – und das gilt noch mehr für die hintere Kreuzbandplastik – stellt einen technisch sehr anspruchsvollen Eingriff dar.
Daher benötigt der Operateur sehr viel Erfahrung in dieser komplexen Gelenkchirurgie.
- MPFL-Instabilität (Mediales Patello-Femurales Ligament)
Siehe in dem Kapitel Kinder- und Jugendorthopädie unter „habituelle Patellaluxation“
Kniegelenk und Beinachsen
Das Kniegelenk (Genu) ist das größte und kräftigste Gelenk des Menschen. Hier sind der Oberschenkelknochen (Femur), das Schienbein (Tibia) und die Kniescheibe (Patella) miteinander verbunden. Ein komplexer Bandapparat und Knorpelflächen sorgen für eine reibungslose Gelenkfunktion. Das Kniegelenk ist ein Kapsel-Band geführtes Gelenk Der wichtigste Teil des Bandapparates sind die Seitenbänder (Innen- und Außenband) mit ihren festen Kapselschalen und die zentralen inneren Gelenkbänder (das vordere und das hintere Kreuzband). Die Seitenbänder sorgen im Wesentlichen für die seitliche Stabilität und die Kreuzbänder sorgen für einen ungestörten und glatten Bewegungsablauf. Da der gelenkbildende Oberschenkelknochen mehr die Form einer Rolle und der gelenkbildende Schienbeinkochen mehr die Form einer Schale hat, darf das Gelenk bei der Beugung nicht nur rollen, sondern es muss auch gleiten, damit immer die gleiche Bewegungsebene erhalten bleibt. Wir sprechen hier von einem Roll-Gleit-Mechanismus, der biomechanisch durch das Prinzip der „überschlagenden Gelenkkette“ (hier die beiden Kreuzbänder) gewährleistet wird. Eine wichtige Komponente für die Stabilität und den reibungslosen Bewegungsablauf des Kniegelenkes übernehmen auch der Meniskus als Innen- und der Außenmeniskus. Sie bilden als „halbmond- und keilförmige“ Faserknorpel zusätzlich eine formschlüssige Verbindung zwischen dem mehr runden Femur und der mehr flachen Tibia. Zusätzlich befindet sich an der Vorderseite des Kniegelenkes die Kniescheibe (Patella). Sie liegt in dem kräftigen vorderen Oberschenkelmuskel (Quadriceps) und läuft in einer tiefen Gleitrinne am Femur, der Trochlea femuris. So wirkt sie wie eine Umlenkrolle (Hypomochlion) verstärkend auf eine kraftvolle Streckung und vorderen Stabilität des Kniegelenkes. Der anatomische Aufbau der kniegelenksbildenden Knochen bestimmt im Wesentlichen die menschliche Beinachse. Wir Mitteleuropäer haben normalerweise ein leichtes X-Bein (Genu valgum) von ca. 5 – 7 Grad. Bei normaler Beinachse verläuft die Beintraglinie vom Mittelpunkt des Hüftkopfes exakt über die Mitte des Kniegelenkes bis zum Mittelpunkt des Sprunggelenkes.
Meniskusschäden und Verletzungen
Der Meniskusriss ist wohl die häufigste Kniegelenksverletzung. Hier ist zu über 80 Prozent der Innenmeniskus und hier besonders der hintere Abschnitt, das „Hinterhorn“ betroffen. Die Ursache ist die feste Verwachsung des Innenmeniskus mit der hinteren inneren Kapselschale. Demgegenüber kann sich der Außenmeniskus wie eine Schlittenkufe frei im Gelenk bewegen und ist daher deutlich weniger anfällig für Verletzungen und Verschleiß. Da die Menisken nur randständig und kapselnah eine Blutversorgung haben, unterliegen sie einem vorzeitigen Alterungsprozess, degenerieren früher und können somit auch schneller reißen. Nahezu alle Meniskusverletzungen versorgen wir heutzutage arthroskopisch, das heißt minimal invasiv über eine Gelenksspiegelung (Arthroskopie). Das Ziel ist es dabei immer, nur so viel wie nötig und so wenig wie möglich an Meniskusgewebe zu entfernen. Im günstigen Fall und nur bei Rissen im durchblutenden basisnahen Teil kann man einen gerissenen Meniskus auch nähen. Der Eingriff wird in aller Regel ambulant durchgeführt, der Patient darf das Bein wieder schnell belasten (Ausnahme: Meniskusnaht) und nach 4 – 6 Wochen wieder Sport treiben.
Sonderform
Der Scheibenmeniskus ist eine Sonderform des kindlichen Kniegelenkes. Hier ist der Meniskus nicht halbmondförmig ausgebildet, sondern hat die Form einer Scheibe. Dieser Scheibenmeniskus neigt zum „schnappenden“ Einklemmen und somit zu Schmerzen. Diese Wachstumsvariante versorgen wir ebenfalls arthroskopisch, indem wir die „Scheibe“ teilweise entfernen und wieder eine halbmondförmige Form rekonstruieren. In der Regel sind die Kinder danach beschwerdefrei.
Schleimbeutelentzündungen und Zysten
- Bursitis
Immer dort wo Sehnen über Knochenstrukturen gleiten bilden sich Schleimbeutel, die diese Bewegungen „schmieren“. Am Kniegelenk ist das der Schleimbeutel vor der Kniescheibe (Bursa präpatellaris). Durch eine Überlastung, Prellung, Druckschaden oder anderes kann sich ein Schleimbeutel entzünden, mit einer serösen Ergussflüssigkeit füllen und sehr schmerzhaft anschwellen. Erkennbar ist das sicher durch eine Ultraschalluntersuchung. Falls sich die Schwellung und Entzündung nach Punktionen nicht zurückbilden, muss man den Schleimbeutel operativ komplett entfernen. Nach einigen Wochen bildet sich dann ein neuer reizloser Schleimbeutel aus.
- Bakercyste
Die Bakercyste ist eine Zyste in der Kniekehle. Sie entsteht in der Regel durch eine überschießende Ergußbildung auf Grundlage einer im Gelenk liegenden Erkrankung (Knorpel- oder Meniskuschaden, chronische Gelenkschleimheutentzündung). Wenn wir die eigentliche Ursache im Kniegelenk sanieren, kommt es oftmals zu einem spontanen „Austrocknen“ der Cyste. Wenn das nicht der Fall ist, wird die Zyste operativ entfernt und das Leck in der hinteren Gelenkkapsel plastisch verschlossen.
- Weitere Zysten
Auch an Sehnen, die unter ständiger Reibung und/oder Belastung stehen können sich Zysten bilden. Diese bereiten aufgrund der räumlichen Enge oder durch Druck auf benachbarte Strukturen Schmerzen und müssen dann operativ entfernt werden. Am häufigsten sind Zysten an den Sehnen des Semimembranosus- und Popliteusmuskel.
Sehnenansatzentzündung (Insertionstendinose)
Auch am Kniegelenk gibt es Sehnenansatzentzüngen, die durch chronische Überlastungen mit Mikrotraumen entstehen. Der Übergang von Sehnengewebe in den Knochen erfolgt durch die zur Knochenhaut gehörenden „Sharpey Fasern“. Das sind besondere kollagenhaltige Faserbündel, die nicht dehnbar sind, somit aber auch durch Mikroeinrisse verletzt werden können. Eine häufige Insertionstendinose am Kniegelenk ist das Patellaspitzensyndrom, im Englischen „jumpers knee“ genannt, weil oft bei Leichtathleten vorkommend. Es ist eine sktue oder chronische Entzündung des Kniescheibensehnenbandes (Ligamentum patellae) an der Kniescheibenspitze. Hier kann eine Patellasehnenbandage helfen, die über einen Muskel-Spindel-Reflex die Zugbelastung der Sehne an der Kniescheibe reduziert. Kombiniert wir das mit ein bis zwei lokalen Infiltrationen mit einem Cortisonpräparat und natürlich mit Sportverbot. Wenn das nicht hilft empfehlen wir dem Patienten eine Operation. Hierbei wird das entzündete Sehnengewebe mit einer Knochenschuppe von der Kniescheibenspitze abgelöst und wieder vernäht. Danach sind die Patienten sehr oft schmerzfrei und wieder voll belastbar.
Gelenkschleimhautentzündungen (Sonovialitis)
Das Innere des Kniegelenkes ist komplett mit einer Schleimhaut (Synovialmembran) überzogen. Die Synovia sondert eine visköse klare Flüssigkeit ab, die als „Gelenkschmiere“ einen Gleitfilm auf den Gelenkflächen bildet und zusätzlich wichtige Nährstoffe für den Knorpel enthält. Zu einer Gelenkschleimhautentzündung, einer Synovialitis, kann es aufgrund vielfältiger Ursachen kommen:
- nach Verletzungen und Operationen
- durch Überlastung und Reizung beim Knorpelabrieb
- bei dem entzündlichen Gelenkrheuma (primär chronische Polyarthritis)
Eine Synovialitis führt zu einer überschießenden Produktion von Gelenkflüssigkeit und diese dann zu einem Kniegelenkerguss. Aufgrund von Schmerz- und Druckrezeptoren in der Gelenkkapsel geht eine übermäßige Ergussbildung immer mit starken Schmerzen einher und muss punktiert und entlastet werden. Liegt eine chronische Synovialitis vor, wie beispielsweise beim entzündlichen Gelenkrheuma, wirkt die Synovialflüssigkeit durch eine geänderte chemische Zusammensetzung schädlich auf den Knorpel ein und führt langfristig zu einer Knorpelzerstörung. Dann muss der Orthopäde reagieren und diesen Prozess durch folgende Therapien stoppen.
- Injektionen eines Cortisonpräparates in das Gelenk. Das Cortison hat eine sehr starke entzündungshemmende Funktion, darf aber nicht zu häufig angewendet werden
- Veranlassung einer Radiosynoviorthese (RSO). Das ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, bei dem der Radiologe ein radioaktives Medikament (z.B. Yttrium) mit einer sehr kurzen Halbwertszeit in das Gelenk spritzt. Dieses Medikament führt zu einer Verödung der Gelenkschleimhaut und somit verminderten Produktion von Synovia.
- Letztendlich können wir auch die Gelenkschleimhaut durch einen arthroskopischen Eingriff minimal-invasiv operativ entfernen (arthroskopische Synovektomie).
Sonderform
Die bakterielle Synovialitis ist ein akut entstehendes oder chronisch entstandenes bakterielles Entzündungsgeschehen in einem Gelenk mit einem schweren Krankheitsverlauf, welcher eine unmittelbare und schnelle operative Sanierung erfordert. Entstehen kann sie – zwar selten aber doch möglich – durch eine Gelenkpunktion, nach einem operativen Eingriff, nach dem Einbau eines künstlichen Gelenkes – hier auch als chronischer Verlauf möglich – und anderes mehr. Für den Operateur bedeutet das einen unmittelbaren operativen Eingriff mit Entfernung aller endzündungsauslösenden Strukturen (Synovia, Implantate, entzündetes Gewebe), entweder arthroskopisch durch wiederholte Spülungen oder durch eine offene Operation. Gelichzeitig wird der Keim bestimmt, um eine Behandlung mit einem wirksamen Antibiotikum einzuleiten.
Knorpelverletzungen, Freie Gelenkkörper
Knorpelverletzungen entstehen durch akute Impulsverletzungen des Kniegelenkes, beispielsweise beim Sport.
Freie Gelenkkörper können durch eine Knorpelverletzung, durch ein chronisches Verschleißgeschehen oder durch entzündliche Gelenkerkrankung oder Stoffwechsel-erkrankungen entstehen.
Alle Formen der Knorpelverletzungen und der freien Gelenkkörper erfordern in der Regel eine operative Versorgung. Diese kann, je nach Größe des Befundes, durch eine arthroskopische oder offene Operation erfolgen. Dabei werden dann kleine und freie Knorpelstücke entfernt oder ab einer bestimmten Größe wieder in den Knorpeldefekt refixiert, besonders wenn ein gut durchblutetes knöchernes Lager vorliegt oder hergestellt werden kann. Die Fixierung erfolgt mit einer kleinen, resorbierbaren Schraube oder Stift oder mit einem organischen Klebstoff.
Sonderform
Die Osteochondrosis dissecans ist eine sog. „aseptische Knochennekrose“ des vor allem männlichen Jugendlichen. Nekrose bedeutet ein Absterben von Gewebe, hier ein umschriebenes Knorpelareal mit dem darunter liegenden Knochen. Die Ursache ist noch nicht eindeutig geklärt. Vermutet werden eine umschriebene Durchblutungsstörung oder eine wiederholte körperlich Überlastung, z.B. beim Sport. Diskutiert wird auch eine erbliche Veranlagung. Festgestellt wird die OD (Osteochondrosis dissencans) durch ein Röntgenbild und ein Magnet-Resonanz-Tomogramm (MRT).
Die Erkrankung verläuft in vier Stadien:
Stadium I: Stabiler, jedoch erweichter Knorpel
Stadium II: Stabiler, jedoch schon demarkierter Knorpel, teilweise schon abgelöst
Stadium III: Komplette Ablösung des Knorpels, jedoch noch im sog. „Mausbett“ liegend
Stadium IV: Freies Dissekat (Gelenkkörper, Gelenkmaus), nicht mehr im Mausbett liegend
Es folgt eine stadiengerechte Behandlung:
Im Stadium I kann eine nicht operative Behandlung durch mehrwöchige Entlastung, Schonung und Sportverbot versucht werden.
Im Stadium II erfolgt eine Anbohrung des Knorpel-Knochendefektes, sinnvoll von retrograd (also von hinten), um den Knorpel nicht weiter zu verletzen. Dadurch soll das Dissekat wieder Anschluss an die Durchblutung finden und ausheilen.
Im Stadium III wird das Dissekat, also die Gelenkmaus mit resorbieren Schrauben bzw. Stiften wieder in das angefrischte Mausbett refixiert.
Im Stadium IV muss entschieden werden, ob die Gelenkmaus noch so vital (frisch) ist, dass man sie wieder refixieren kann. Wenn das nicht der Fall ist, wird sie komplett entfernt, das Mausbett wird zur besseren Durchblutung knöchern angefrischt, ggf. mit Knochenmehl aufgefüllt und dann mit einer Spezialmembran abgedeckt. Darunter können dann Stammzellen und Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark einwandern und sich ein belastbares Knorpelersatzgewebe umwandeln. Dieses Verfahren nennt man ein AMIC-Verfahren (Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese)
Knorpelverschleiß (Gonarthrose)
Ein Knorpelverschleiß entsteht durch eine langfristige Überlastung des Gelenkes, beispielsweise durch eine Gelenkfehlstellung (siehe Kapitel Beinachsen), durch Übergewicht, als Folgen einer Unfallverletzung, durch chronisch entzündliche Erkrankungen (Rheuma), aber auch durch eine familiäre Veranlagung und natürlich auch altersbedingt. Die Arthrose verläuft aufgrund eines Röntgenbildes in 4 Stadien. Entsprechend der Stadien und der Ursache der Arthrose erfolgt eine adäquate Therapie. Am Anfang steht immer die nicht operative Behandlung, die dann in den fortgeschrittenen Stadien und je nach Leidensdruck und Lebensqualität des Patienten in eine operative Behandlung übergeht. Die operative Therapie wird unterteilt in gelenkerhaltende und gelenkersetzende Eingriffe.
Gelenkerhaltende Eingriffe
Intraartikuläre Eingriffe im Gelenk
Hier dominieren die den Knorpel regenerierenden oder ersetzenden Operationen mit folgenden Varianten:
- Mikrofrakturierung
bei der Mikrofrakturierung wird der Knochen unter einem umschriebenen Knorpeldefekt mit
kleinen Ahlen oder Bohrern angefrischt, so dass sich Blutpunkte bilden, aus denen
omnipotente Stammzellen in den Defekt gelangen und sich bestenfalls zu einem
Knorpelersatzgewebe (Faserknorpel) transformieren können. Mit diesem Verfahren können
allerdings nur kleine Defekt bis maximal 1,5 cm2 versorgt werden.
- OATS (Osteochondrales Autograft Transfer System), auch „Mosaikplastik“ genannt
hierzu werden Knorpel-Knochenzylinder aus nicht belasteten Gelenkarealen mittels feiner Stanzen entnommen und passgenau in den Bereich des Knorpeldefektes implantiert. Weil dann mehrere Zylinder nebeneinander liegen können, spricht man auch von einer „Mosaikplastik“. Es resultiert ein nahezu gesunder, hyaliner Knorpelersatz.
- AMIC-Verfahren (Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese)
Der gesäuberte Defekt wird hier knöchern angefrischt, um eine Blutung zu erzielen und dann
mit einer Spezialmembran abgedeckt. Darunter können dann Stammzellen und
Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark einwandern und sich ein belastbares
Knorpelersatzgewebe umwandeln.
- ACT (Autologe Chondrocyten Transplantation)
Dieses Spezialverfahren kommt nur bei speziellen Defekten und innerhalb einer bestimmten
Altersgruppe zur Anwendung und ist ein administratives und kostentechnisch aufwändiges
Verfahren. Es hat aber den Vorteil, dass man hier auch größere Defekte überbrücken kann und
sich bestenfalls ein hyaliner Ersatzknorpel bildet.
In einem ersten arthroskopischen Eingriff werden aus unbelasteten Arealen kleine
Knorpelstückchen entnommen, die in einem Speziallabor auf Trägerzellen (Sphärozyten)
gezüchtet und vermehrt werden. Diese vermehrten, eigenen Knorpelzellen werde dann in
einem zweiten Eingriff auf den angefrischten Knochendefekt geimpft, haften dort fest und
sollen sich weiter vermehren. Bis sich wieder ein voll belastbarer Ersatzknorpel gebildet hat,
vergehen allerdings ein bis zwei Jahre.
Extraartikuläre Eingriffe außerhalb des Gelenkes
Hier handelt es besonders um Korrekturen der Beinachse wegen einer Fehlstatik und Behebung einer Gelenkinstabilität (siehe unter den entsprechenden Kapiteln)
Gelenkersetzende Eingriffe
Gelenkersetzende Eingriffe sind dann notwendig, wenn ein viertgradiger Verschleiß vorliegt, der Gelenkknorpel also komplett aufgebraucht ist. Es kommt dann zu einer zunehmenden Deformierung des Gelenkes und der Leidensdruck des Patienten nimmt ständig zu und die Lebensqualität nimmt deutlich ab.
- Teilweiser Gelenkersatz (Teilendoprothese)
Ist nur ein Gelenkabschnitt betroffen, die Bandstabilität erhalten und keine Gelenkkontraktur vorhanden kommt der Ersatz nur des betroffenen Abschnitts in Frage. Die häufigsten Teilprothesen sind die medialen oder lateralen Schlittenprothesen. Diese Prothesentypen ersetzen nur die erkrankte Seite des Kniegelenkes und sitzen wie eine Schlittenkufe auf der inneren oder äußeren Oberschenkelrolle mit einem Korrespondenzersatz auf dem Schienbeinkopf und dem dazwischen liegenden mobilen Gleitlager. Die am häufigsten und auch bei uns verwendete Schlittenprothese ist das Oxford-Schlittenprothesen-System, welches aufgrund seines speziellen Designs auch noch nach 20 Jahren bei ca. 90 Prozent der Patienten seine Funktion erfüllt.
- Kompletter Gelenkersatz (Totalendoprothese)
Sind zwei oder alle drei Gelenkabschnitte unwiderruflich nach den oben genannten Kriterien zerstört und ist der Bandapparat stabil, kommt ein kompletter, ungekoppelter oder teilgekoppelter Gelenkersatz (Totalendoprothese) zur Anwendung. Das erfolgt mittels einer Oberflächenersatzprothese, die alle gelenktragenden Abschnitte am Ober- und Unterschenkel überzieht. Die Verankerung erfolgt entweder zementfrei oder mit einer dünnen Knochenzementschicht, wobei die langfristigen Ergebnisse nahezu gleich sind. Die exakte Planung der Prothese machen wir über eine exakte Röntgenvermessung oder auch individuell über patientenspezifische individuelle Knochenmodelle und Schnittschablonen (sog. PSI-Technik, Patienten Spezifische Instrumentierung).
- Sonderprothesen – gekoppelte Prothesen
Bei einem bandinstabilen Gelenk, ggf. auch bei Wechseloperationen, bei massiven
Beinachsenkorrekturen oder bei einer schlechten Knochensubstanz wendet man
gekoppelte Kniegelenksprothesen an, bei der der Ober- und Unterschenkelanteil
durch ein festes Scharnier verbunden = gekoppelt sind. Diese Prothesentypen werden
nahezu immer mit einem PMMA-Zement im Knochen verankert (siehe auch
Erläuterung unter Hüftgelenk / Arthrose).
Beinachsen und Fehlstatik
Normale Beinachsen sind von elementarer Bedeutung für eine lange, schmerzlose und verschleißfreie Funktion von Hüft-, Knie- und Sprunggelenk. Die normale Beintraglinie verläuft von vorne betrachtet vom Mittelpunkt des Hüftkopfes, mittig durch das Kniegelenk bis zum Mittelpunkt des Sprunggelenkes (sog. Mikulicz-Linie) Dabei hat der Mitteleuropäer ein leichtes X-Bein von 5 -7 Grad, Frauen tendenziell etwas mehr als Männer. Die exakte Vermessung der Beintraglinie erfolgt in unserer Praxis radiologisch durch eine Ganzbeinstandaufnahme streng von vorne. Bei Abweichung von dieser Beintraglinien kommt es immer zu einer Mehrbelastung des Knorpels und zu einem vorzeitigen Abrieb, der zur Arthrose führt. Man kann versuchen, leichte Abweichungen von der Traglinie mit speziellen orthopädischen Hilfsmitteln (Schuheinlagen mit Außenranderhöhungen, spez. Orthesen) zu korrigieren. Letztendlich ist aber, spätestens bei den ersten röntgenologischen Zeichen einer Arthrose, eine operative Maßnahme notwendig.
- Genu varum (O-Bein)
Die häufigste Abweichung ist ein O-Bein (Genu varum), bei dem die Knieinnenseiten, wie bei einem „O“ auseinanderstehen. Hier sind eindeutig die Männer häufiger betroffen. Die Beintraglinie verläuft hier durch die Innenseite des Kniegelenkes und führt hier langfristig zu einer inneren (medialen) Gonarthrose, die dann unbehandelt zu einer medialen Schlittenprothese führt
In den Frühstadien des Verschleiß sollte man daher diese Beinachse durch eine Umstellungsoperation korrigieren und normalisieren. Das geschieht bei uns durch eine öffnende (open wedge) HTO (Hohe Tibiakopf Osteotomie), bei der, nach vorheriger sorgfältigen radiologischen Planung, der gelenknahe Scheinbeinkopf an der Innenseite „geöffnet“ und aufgeklappt wird. Diese Osteotomie (Knochendurchtrennung) wird dann mit einer winkelstabilen Carbon-Kunststoffplatte und Schrauben fixiert. Nach 6 Wochen darf der Patient das Bein wieder voll belasten und nach gut 1 Jahr wird die Platte mit Schrauben wieder entfernt.
- Genu valgum (X-Bein)
Beim X-Bein (Genu valgum), tendenziell häufiger bei Frauen auftretend, stehen die Sprunggelenke weit auseinander und die Beintraglinie verläuft hier durch die Außenseite des Kniegelenkes. Der weitere Verlauf ist dann wie beim O-Bein beschrieben. Die operative Korrektur erfolgt aber hier in der Regel am gelenknahen Oberschenkel-knochen und zwar auch als öffnende Osteotomie von der Außenseite des Oberschenkels oder auch gerne als schließende Osteotomie von der Innenseite des Oberschenkels mit Entnahme eines Knochenkeiles und ebenfalls Stabilisierung mit einem Platten-Schrauben-System.
Instabilitäten und Sehnen-Bandverletzungen des Kniegelenkes
- Kniescheibenerkrankungen (Chondropathia patellae)
- Kniescheibenverrenkung (habituelle Patellaluxation)
Siehe unter dem Kapitel Kinder- und Jugendorthopädie
- Riss des Patella- oder Quadricepssehnenbandes
Diese Verletzungen kommen entweder durch Beschleunigungs- oder abrupte
Bremsbelastungen (Sport u. mehr) oder auch als „Materialermüdung“ vor. Sie rauben
„schlagartig“ die vordere Instabilität des Kniegelenkes und müssen immer möglichst
schnell operiert werden.
Diese erfolgt durch spezielle Nahttechniken mit besonders belastbarem Nahtmaterial.
Zusätzlich erfolgt immer eine Schienung und somit Entlastung der Naht durch eine
„Cerclage“. Darunter verstehen wir eine zusätzliche Rahmennaht, beispielsweise mit
einem biegsamen Draht oder mit einem extrem reißfesten Tape.
Dadurch kann der Patient eine frühfunktionelle Nachbehandlung beginnen.
- Seitenbandinstabilitäten
Diese Bandverletzungen kommen beim Sport häufig vor und betreffen hier besonders das
das Innenband.
Die regelhafte Behandlung der Innenbandverletzung ist konservativ, d.h. nicht operativ.
Die innenseitige Kniegelenksstabilität wird nämlich neben dem Innenband auch von der
dorso-medialen Kapselschale mitgetragen. Versorgt man das Kniegelenk für 6 Wochen
mit einer stützenden, an der Innenseite stabilisierenden Schiene, heilt das Innenband
unter dem Schutz der äußeren Orthese und der inneren Kapselschale stabil ab. Fall es
dennoch zu einer chronischen Instabilität kommt, gibt es verschiedene operative
Möglichkeiten, das Innenband operativ-plastisch zu ersetzen.
Ausnahme: der knöcherne Innenbandausriss mit muss wieder knöchern refixiert werden.
Die Außenbandverletzung des Kniegelenkes kommt wesentlich seltener vor, ist dann in
Der Regel mit anderen Verletzungen kombiniert und wird daher auch deutlich häufiger
Direkt operativ versorgt.
Sonderform
Die „unhappy triad Verletzung“ ist schwerwiegendes Trauma des Kniegelenkes,
die dann entsteht, wenn das Knie über dem am Boden fest fixierten Unterschenkel in
gebeugten Zustand nach innen wegdreht (typisch beim Fußball und alpinem Skifahren).
Es liegen hier gleichzeitig drei Verletzungen vor:
- Innenbandverletzung (konservative Behandlung)
- Innenmeniksuriss (immer operative Behandlung, siehe dort)
- Vorderer Kreuzbandriss (immer operative Behandlung, siehe dort)
- Kreuzbandinstabilitäten
Wie bereits oben beschrieben sind das vordere und das hintere Kreuzband die beiden
wichtigsten Bänder des Kniegelenkes und liegen im Zentrum des Gelenkes.
Als „überschlagene Gelenkkette“ (ein Begriff aus der Biomechanik und dem
Maschinenbau) gewährleisten die beiden Kreuzbänder den ungestörten Roll-Gleit-
Mechanismus des Kniegelenkes in der immer gleichen Bewegungsebene. Die Verletzung
eines der Kreuzbänder hat somit eine nachhaltig schädigende Wirkung auf die Funktion
des Kniegelenkes.
Die Kreuzbandverletzungen sind die häufigsten Bandverletzungen des Kniegelenkes.
Betroffen ist dabei in weit über 90 Prozent der Fälle das vordere Kreuzband. Das hintere
Kreuzband ist wesentlich stabiler und somit deutlich weniger verletzungsanfällig.
Der Unfallmechanismus ist in der Regel wie oben unter „unhappy triad“ beschrieben.
Es gibt allerdings auch isolierte Kreuzbandverletzungen, dann typisch nach einem
Überstreckungstrauma des Gelenkes.
Die Feststellung einer vorderen Kreuzbandverletzung erfolgt bereits sehr sicher durch
subtile Untersuchungstechniken, die u.a. das vordere Schubladenphänomen auslösen.
Beweisend sind letztendlich eine MRT-Untersuchung und eine Gelenkspiegelung.
Die Behandlung der vorderen Kreuzbandverletzung ist eine nicht operative bei Teilrissen
oder bei alten Menschen ohne sportliche Aktivitäten
Immer jedoch wenn die Gelenksfunktion wiederhergestellt oder das Aktivitätsgrad
erhalten bleiben soll, entschließen wir uns nach ausführlicher Beratung des Patienten zu
einer Kreuzbandersatzplastik. Früher wurde oftmals eine Kreuzbandnaht durchgeführt.
Diese Naht war aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erfolglos, da das vordere
Kreuzband nur durch ein Blutgefäß versorgt wird, welches beim Unfall immer zerreißt.
Folglich kann eine Kreuzbandnaht auch schlecht zusammenwachsen.
Die vordere Kreuzbandplastik erfolgt heute minimal-invasiv durch einen
arthroskopischen Eingriff. Als Kreuzbandersatzmaterial nehmen wir vorzugsweise die
Semitendinosusehne von der Innenseite des gleichseitigen Schienbeinkopfes. Das geht, da
dort noch zwei weitere Sehnen mit der gleichen Funktion liegen. Alternativ kann man
auch ein Drittel des Kniescheibensehnenbandes oder der Quadricepssehne als
Ersatzmaterial verwenden.
Die drei- bzw. vierfach gelagerte und zubereitete Semitendinosusehne wird dann in der
„Schlüssellochtechnik“ und rein arthroskopisch in das Gelenk in die vorbereiteten
Bohrkanäle eingezogen und mittels spezieller Faden-Anker-System gespannt und fixiert.
Ganz entscheidend für den Erfolg ist es hierbei, dass man die anatomisch richtigen, wir
nennen es isometrischen Punkte, im Knie definiert, an denen das natürliche Kreuzband
ansetzt. Das Wort „isometrisch“ kommt aus dem Griechischen und beutet „Bewegung
ohne Längenausdehnung“. Das heißt nichts anderes, als dass die Kreuzbandplastik bei der
Bewegung nicht dauernd gedehnt und elongiert wird und somit wieder „ausleihert“.
Die vordere Kreuzbandplastik – und das gilt noch mehr für die hintere Kreuzbandplastik – stellt einen technisch sehr anspruchsvollen Eingriff dar.
Daher benötigt der Operateur sehr viel Erfahrung in dieser komplexen Gelenkchirurgie.
- MPFL-Instabilität (Mediales Patello-Femurales Ligament)
Siehe in dem Kapitel Kinder- und Jugendorthopädie unter „habituelle Patellaluxation“
Sprunggelenk und Fuß
Die Lastübertragung der Beine läuft über das obere und untere Sprunggelenk (OSG und USG) zum Fuß, der mit der ganzen Sohle aufsetzt. Somit gehören wir Menschen zum Sohlengänger. Genauer gesagt zum 3-Punkt Sohlengänger, da der Fuß ein durch ein straffes „Gerüst“ aus Sehnen, Muskeln und Faszien über ein Längsgewölbe und ein Quergewölbe verspannt ist. Die wesentlichen Auftrittspunkte sind dabei das Fersenbein, das Köpfchen des ersten und des fünften Mittelfußknochens mit der Groß- und Kleinzehe. Die vertikale Lastverteilung läuft über das Sprungbein (Talus) als zentraler lastaufnehmender und somit härtester Knochen im menschlichen Körper. Bei jedem Schritt lastet das 5-7 fache des Körpergewichtes darauf. Die Fußsohle ist, ähnlich wie die Handinnenfläche, mit einem besonders dichten Geflecht von Tastsensoren ausgestattet, die ständig Informationen an das Kleinhirn und Gleichgewichts-organ senden. Nur so ist unser aufrechter Gang möglich.
Sprunggelenkserkrankungen - Außenbandverletzung
Die häufigste Verletzung am Sprunggelenk ist der Außenbänderriss (fibulare Kapsel- Bandruptur). Jeder ist in seinem Leben schon mal nach außen „umgeknickt“. Die Außenbandruptur kann man bei der körperlichen Untersuchung schnell feststellen und diese durch gehaltene Röntgenaufnahmen bestätigen. Falls keine knöcherne Verletzung vorliegt, es sich nicht um eine Luxation des Gelenkes handelt oder der Patient kein Hochleistungssportler ist wird eine Außenbandruptur konservativ durch eine Luftpolsterschiene, welche für 4-6 Wochen getragen werden muss, erfolgreich behandelt. In den anderen Fällen erfolgt die operative Naht der Bänder.
Sprunggelenkserkrankungen - Instabilitäten
Nach wiederholten Außenbandrupturen, aber auch durch eine genetische Veranlagung, kann es zu einer chronischen Instabilität des oberen Sprunggelenkes kommen. Die Patienten können ihr Sprunggelenk nicht mehr stabilisieren und knicken bei Bagatellbewegungen um. Das führt auf Dauer zu einem vermehrtem Knorpelabrieb im oberen Sprunggelenk und zum Verschleiß (Arthrose). Neben dem Versuch mit stabilisierenden Orthesen, bleibt hier dann nur bandplastische Rekonstruktion und Stabilisierung. Für diese Bandplastik gibt es verschieden Verfahren und Möglichkeiten, die grundsätzlich gute Ergebnisse haben. Man verwendet hierzu ortsständiges Kapselbandgewebe oder benachbarte Sehnenteile oder Fremdmaterial oder eine Kombination von beiden. Wir wenden die Technik nach „Broström“ an, die eine Kombination aus ortständigem Gewebe und einem reißfesten Fiber-Tape benutzt.
Sonderform
Die Syndesmosenverletzung ist der Riss des Verbindungsbandes zwischen Waden- und Schienbein kurz oberhalb des Sprunggelenkes. Das Wadenbein (Fibula) endet in den Außenknöchel und stellt, auch in der Bewegung, eine federnde Verbindung zwischen dem Außenknöchel und dem trapezförmigen Sprungbein (Talus) dar. Diese federnde Spannung der sog. Sprunggelenksgabel wird wesentlich auch durch das Syndesmosenband reguliert. Der Syndesmosenriß muss operiert und genäht werden. Mittlerweile geht das sehr gut über minimal-invasiv zu implantierende Faden-Anker-Systeme (tight-rope), die auch primär übungsstabil und nach einigen Wochen belastungsstabil. Die Peroneussehnenluxation ist eine, durch einen unfallbedingte Verletzung oder begünstigt durch einen Hohlfuß oder eine anatomische Variante des körperfernen Wadenbeins. Hierbei kommt es zum Herausspringen einer oder beider Peronealsehnen hinter dem Außenknöchel nach vorne, welches mit einer schmerzhaften Instabilität und/oder Schwellung hinter dem Außenknöchel verbunden seien kann. Nach einem Unfallereignis wird diese Verletzung häufig erst verspätet diagnostiziert. Bei anhaltender Beschwerdesymptomatik hilft hier nur eine Operation, bei der der aufgeweitete Sehnenhalteapparat gestrafft wird, ggf. die knöcherne Rinne im Wadenbein für die Sehne vertieft werden muss.
Sprunggelenkserkrankungen - Fehlstellungen
So wie es eine O- und X-Fehlstellung an der Beinachse gibt (siehe dort), gibt es dies auch am Sprunggelenk. Dabei steht die Gelenkfläche aus Schienbein und Sprungbein (Talus) nicht horizontal, sondern bei der O-Varisationsstellung nach außen-abfallend und bei der X-Valgisationstellung nach innen abfallend gekippt. Ab einer bestimmten Neigung führt diese Fehlstellung gleichfalls zu einem asymmetrischen Knorpelabrieb im OSG und muss durch eine Umstellungs-Operation wie der Beinachsenkorrektur (siehe oben) normalisiert werden. Liegt eine ähnliche Fehlstellung in der Ferse vor, einhergehend mit einem Einknicken des Fußes kann für spezielle, minimal-invasive Knochenverschiebeplastiken eine Korrektur der Fuß- und Sprunggelenkachse herbeigeführt werden.
Impingement des OSG
In dem engen oberen Sprunggelenk kann es zwischen den drei gelenkbildenden Knochen (Tibia, Talus und Fibula) zu Einklemmungserscheinungen kommen. Ursache können sein: überschießende Narben nach Verletzungen, Knochenspangen beim Verschleiß, freie Gelenkkörper oder chronische Gelenkschleimhautentzündungen. Hier schaffen wir durch eine arthroskopische Operation Abhilfe, in der wir die einklemmenden Strukturen minimal-invasiv entfernern.
Achillesehne
Die Achillessehne ist die größte Sehne des Menschen und stellt die Verbindung zwischen der Wadenmuskulatur und dem Fersenbein (Calacaneus) her. Sie ist für das kräftige Abrollen des Fußes beim Laufen unabdingbar und wird bei jedem Schritt mit dem Mehrfachen des Körpergewichtes belastet. Leider hat die Achillessehne eine schlechte Durchblutung und ist somit anfällig für Erkrankungen und Verletzungen.
- Achillodynie bzw. Sehnenansatzerkrankung (Insertionstendinose)
Das ist eine schmerzhafte Reizung der Achillessehne selber oder des Sehnenansatzes am Fersenbein. Diese Reizung geht häufig mit einer knotigen Verdickung der Sehne sowie Druckschmerzhaftigkeit einher. Innerhalb des Entzündungsherds kann sich eine Nekrose (Absterben)von Achillessehnengewebe entwickeln. Ursache für die Erkrankung ist meist eine Überlastung aufgrund einer gesteigerten oder übermäßigen Belastung (z.B. Sport) oder auch Fußfehlformen. Die vordringliche Behandlung ist eine nichtoperative, wobei exzentrische Dehnungsübungen über mehrere Wochen am wirkungsvollsten sind. Wenn diese Achillodynie mit einer Entzündung der Sehnenscheide (Tendovaginitis) einhergeht kann dort auch eine Eigenbluttherapie (ACP/PRP, siehe dort) erfolgreich sein. Die ggf. notwendige operative Behandlung beinhaltet die Ausschneidung des abgestorbenen Sehnenanteil und Naht der verbleibenden Sehne ggf. auch mit einer Entfernung des entzündeten Sehnenscheidegewebes.
- Achillessehnenriss
Die häufigste Verletzung der Achillessehne ist der Riss, die akut auftretende Durchtrennung der Achillessehne (Achillessehnenruptur), oftmals einhergehend mit einem Geräusch, welches an einen Peitschenschlag erinnert. Der teilweise Riss der Achillessehne kann konservativ mit einer speziellen, die Achillessehne entlastende Orthese in Spitzfußstellung abheilen. Der komplette Riss muss jedoch operativ versorgt werden. Dies geht über verschiedene Operationstechniken, deren Ziel immer ist, die gerissenen Sehnenenden wieder aneinanderzufügen und sicher zu vernähen. Danach muss nach einer anfänglichen Ruhigstellung in Spitzfußstellung in einer speziellen Orthese für 2-4 Wochen, die Orthese langsam über weitere 2-4 Wochen den Fuß in die Neutralstellung überführen. Eine Belastung des Fußes in Spitzfußstellung ist schon früh nach der Operation möglich. Dem folgt dann eine mehrwöchige physiotherapeutische Nachbehandlung. Anschließend ist in der Regel wieder eine uneingeschränkte, auch sportliche Belastung möglich.
Sonderformen
Die nicht entdeckte oder nicht behandelte bzw. alte Achillessehnenruptur stellt eine deutliche Beeinträchtigung des Laufens dar. Hier muss eine operative Rekonstruktion folgen. Diese führen wir, auch wegen der verkürzten und geschrumpften Achillessehnenenden mittels diverser plastischer Operationstechniken (Verschiebe-, Ersatz-, Augmentations-, Griffelschachtelplastik, etc.) durch. Hierzu bedarf es einer sorgfältigen präoperativen Planung, immer auch durch eine MRT Untersuchung.
Knorpelverletzungen, -verschleiß und freie Gelenkkörper
Grundsätzlich gelten hier die gleichen Kriterien wie die im Kapitel Kniegelenk unter Gonarthrose beschrieben (siehe dort). Letztendlich muss auch am Sprunggelenk, wenn die konservative Therapie erfolglos ist, eine operative Behandlung folgen. Eine solche kann minimal-invasiv durch eine arthroskopische Operation erfolgen. Das gelingt manchmal im oberen Sprunggelenk besser unter Extension des OSG während der Operation mit Hilfe von Zügelvorrichtungen, um den Gelenkspalt für die Instrumente weiter zu öffnen. Bei größeren Eingriffen kann das Umsteigen auf eine offene Operation notwendig werden, über die dann die Verletzung schlussendlich adressiert werden muss.
Sonderform
Die Osteondrosis dissecans wurde bereits im Kapitel Kniegelenk (siehe dort) ausführlich beschrieben. Sie kann auch im Sprunggelenk auftreten und befindet sich dort fast immer auf der oberen inneren Sprungbeinrolle. Gerade wenn die Lokalisation mehr im hinteren Gelenkabschnitt ist, bleibt uns nur eine offene Operation. Der operative Zugang erfolgt dann über eine vorübergehende Ablösung des Innenknöchels, der am Ende der Operation wieder mit zwei Zugschrauben refixiert wird. Das Operationsverfahren der Wahl ist das AMIC-Verfahren (siehe unter dem Kapitel Knie und Knorpelverschleiß). In der Operation kann der schadhafte Knochen ausgetauscht werden und ein Knorpelflake refixert werden. Ist der Knorpel ebenfalls verändert, wird ein Knorpelersatzverfahren mit einer Matrix (AMIC-Verfahren) angewandt. Auch ist es
möglich, dass ausgestanzte Knorpelstück mit eigenem Knorpel im „minced cartilage“ Verfahren zu ersetzten um mit Hilfe von körpereigenen Knorpelzellen und ACT/PRP eine Einheilung und ein Knorpelwachstum zu generieren.
Arthrose des OSG
Die Ursachen, Stadien und Entwicklung des Verschleiß am oberen Sprunggelenk sind nahezu identisch mit dem im Kapitel Kniegelenk beschriebenen (siehe dort). Die Operationstechniken bei der Arthrose im Endstadium sind
- Versteifung (Arthrodese)
Die Versteifung des oberen Sprunggelenkes ist eine Operation, welche dem Patienten eine sichere und endgültige Schmerzfreiheit bringt. Im Gegensatz zur Laienmeinung kann man mit einem versteiften oberen Sprunggelenk gut laufen und das Gelenk uneingeschränkt und voll belasten. Die Arthrodese ist heute mit modernen Operationstechniken sicher und erfolgreich durchführbar. Wir verwenden hierzu Schrauben die über die Biomechanik der Gewindekonstruktion einen guten Zug auch die Knochenpartner ausüben, bei osteoporotisch verändertem Knochen oder bereits aufgetretenen starken Fehlstellungen kann die Anlage einer Arthrodeseplatte erforderlich sein. Essentiell ist die sichere Verbindung und Versteifung der ehemals gelenkbildenden Knochen.
- Gelenkersatz (Totalendoprothese, OSG-TEP)
So wie im Bereich der Schulter-, Knie- und Hüft-Endoprothesen ist in den letzten Jahren auch die Versorgung des Sprunggelenks mit einem künstlichen Gelenk gut möglich. Die aktuellen Standzeiten liegen allerdings noch deutlich hinter den oben genannten Versorgungen zurück, dennoch kann gerade bei höherem Patientenalter damit eine gute Mobilität erhalten bleiben. Nach der Implantation einer Sprunggelenkprothese ist die Beweglichkeit häufig auch eingeschränkt, allerdings deutlich besser als nach einer Einsteifung des Gelenks. Sodass ein flüssigeres Gangbild auch ohne Abrollhilfe als Schuhversorgung erreicht werden kann.
Die beiden Operationsverfahren sind sehr individuell gegen einander abzuwägen, gerne erläutern wir ihnen die Vor- und Nachteile der Eingriffe für ihren speziellen Fall.
Fußerkrankungen - Fußfehlstellungen
Die bekanntesten und häufigsten Fußfehlstellungen des Erwachsenen sind:
- Spreizfuß (Verbreiterung des Vorfußes)
- Knickfuß (Knickfuß (die Ferse weicht nach außen aus, da die Tibialis posterior Sehne nicht in der Lage ist die Fußwurzel zu stabilisieren. In manchen Fällen auch bei insuffizientem Bandapparat in diesem Bereich (Pfannenband) oder als angeborene Fehlstellung (Koalitio).)
- Hohlfuß (Hochsprengung des Längsgewölbes)
- Pes varus (eine Kombination aus Verschiebung der Rückfußachse nach innen (O-Stellung) und einem Hohlfuß)
Die Beschreibung der Entstehung der einzelnen Komponenten würde den Rahmen dieser Ausführung sprengen. Sie ergeben sich im Wesentlichen auch bereits aus dem Namen der Fehlstellung. Behandelt werden die Fußfehlstellungen nach der orthopädischen Diagnose mit individuellen Einlagen nach Abdruck in Zusammenarbeit mit einem Orthopädietechniker bzw. einem orthopädischen Schuhmacher. Die Einlagen haben grundsätzlich eine stützende und/oder entlastende Funktion. Aufgrund moderner Techniken und Materialen passen diese Einlagen in nahezu alle Schuhe bzw. können als orthopädische Schuhzurichtung direkt in den Schuh eingearbeitet werden. Die besonderen Fußfehlstellungen des Kindes und Jugendlichen – siehe im Kapitel „Kinder- und Jugendorthopädie“
Sonderformen
- Ballen- und Klauenhohlfuß
- Lähmungshohlfuß
Dies sind spezielle, meist sehr kontrakte Fußfehlstellungen, meist als Folge von neurologischen Erkrankungen. Auch diese Fehlstellungen werden mit individuellen Einlagen ggf. auch mit speziellen Orthesen versorgt. In Ausnahmefällen sind auch operative Korrekturen notwendig. In der Regel sind das dann korrigierende knöcherne Umstellungsoperation im Fußwurzelbereich.
- Ganglion, Hygrome, Fußhöcker
Hierbei handelt es sich um zystische Aussackungen oder knöcherne Exostosen (Fußhöcker), ausgehend von den Fußgelenken bzw. Mittelfußkochen oder im Falle der Hygrome von Sehnenscheiden. Diese Ganglien, Hygrome oder Fußhöcker werden im Rahmen einer ambulanten Operation entfernt und die Kapsel wieder verschlossen, um ein Wiederauftreten (Rezidiv) zu vermeiden.
- Nervenengpass-Syndrome
Das häufigste Nervenengpass-Syndrom am Fuß ist das Tarsal-Tunnel-Syndrom (TTS) hinter dem Innenknöchel. Es ist vergleichbar mit dem Karpaltunnelsyndrom an der Hand (siehe dort). Hervorgerufen wird es durch eine räumliche Enge in dem Tarsaltunnel hinter dem Innenknöchel. Der dort verlaufende Nervus tibialis wird dort mit seinen drei Nervenästen abgeklemmt und macht auch hier typische nächtliche Ruheschmerzen im Verlauf der drei Nervenäste in das Fersenbein, in die innere Fußsohle und Teile des inneren Fußrückens. Letztendlich ist hier eine operative Revision mit Spaltung des Tarsaltunneldaches und „Befreiung“ des Nervens und seiner Nervenäste aus der Engstellung notwendig.
Mittelfuß- und Zehenfehlstellungen
Die weitaus überwiegende Ursache für die Entstehung der unten genannten Fehlstellungen Zehenfehlstellung ist eine Überlastung mit anschließender Dekompensation der Fußgewölbe, hier besonders des Quergewölbes am Übergang vom Mittel- zum Vorfuß. Daneben kommen auch entzündlich-rheumatische, neurogene oder andere Ursachen in Frage.
- Hallux valgus (Abweichung der Großzehe nach außen)
Durch einen durchgetretenen, dekompensierten Spreizfuß flacht das vordere Quergewölbe ab, der Fuß wird breiter und es kommt zu einer veränderten Zugrichtung von Sehen. An der Großzehe wird dann die Großzehenstrecksehne funktionell zur Abspreizsehne und zieht die Großzehe zunehmend nach außen. Dabei kommt es auch zu einer Inkongruenz des Großzehengrundgelenkes und als Folge wird der erste Mittelfußknochen vermehrt nach innen gedrängt (Metatarsus primus varus). Es bildet sich an der Innenseite des Mittelfußköpfchens ein Ballen aus, der das Tragen von Schuhwerk durch den ständig auftretenden Druck sehr schmerzhaft macht. Die Diagnose ist eine Sichtdiagnose, die dann durch eine Röntgenaufnahme des Fußes im Stand (!) aufgrund von verschiedenen Winkeln näher klassifiziert werden muss. Wenn wir durch Einlagen, ggf. Schienen und nächtlichen Bandagen keine Besserung erzielen, empfehlen wir eine operative Korrektur, um eine Zunahme und letztendlich Verschleiß zu vermeiden. Es gibt keine alleinige Standard-Operation zur Korrektur des Hallux valgus. Das ist immer abhängig vom Schwergerad, der Lokalisation und den gemessenen Winkeln.
Drei Standard-Operationen sind auch bei uns
- Chevron-Osteotomie, dies ist ein V-förmiger Sägeschnitt unterhalb des 1. Mittelfußknochens, der allein schon biomechanisch eine hohe Stabilität aufweist. Kombiniert wird das Verfahren durch eine Kapselplastik und eine zusätzliche Stabisierung des Knochens (Osteosynthese) mittels einer doppelgewindigen Schraube, dies macht eine sofortige Belastung nach Schmerz- und Schwellneigung im Verbandschuh möglich.
- Scarf-Osteotomie, bei größeren notwendiger Verschiebung, also stark ausgeprägten Hallux valgus – Fehlstellung kann über einen Z-förmigen Sägeschnitt (Osteotomie), der die gesamte Länge des ersten Mittelfußknochens ausnutzt eine größere Verschiebestrecke und damit ein höheres Korrekturpotential herbei geführt werden.
- Basisnahe Osteotomie, ebenfalls mit einer Schrauben- oder Plattenosteosynthese
Sonderform
Der Hallux valgus interphalangeus ist eine valgische Deformität des Großzehengrundgliedes und wird durch eine
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- Die Akin-Osteotomie ist eine keilförmige Knochenresektion im Bereich des Grundgliedes der Großzehe durch den eine Achskorrektur und damit auch eine Korrektur des Sehnenzuges erreicht werden kann. Dieser Eingriff kann minimal-invasisv mit einer Fräse vorgenommen weden, die lediglich eine Hautschnitt von wenigen Millimetern erfordert.
Das hypermobile Tarso-Metatarsal-Gelenk (TMT 1 – Gelenk) kommt überwiegend bei jüngeren Frauen vor. Hier ist das Gelenk zwischen dem ersten Keilbein (Os cuneiforme 1) und dem 1. Mittelfußknochen zu beweglich, so dass es zu einer Abschrägung der Gelenkflächen und dadurch zu einer Hallux valgus Ausbildung kommt. Die Therapie der Wahl ist hier eine
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- Lapidus-Arthrodese mit Korrektur der gelenkigen Fehlstellung und Versteifung (Arthrodese) des TMT-1-Gelenk mit Platte und Schrauben. Eine technische aufwändige, aber sehr erfolgreiche Operation.
- Digitus quintus varus
Der Digitus quintus varus ist quasi das Spiegelbild des Hallux valgus auf der Außenseite an der Kleinzehe und dem 5. Mittelfußknochen. Die Therapie der Wahl ist eine Operation mit einer
-
- Chevron-Osteotomie mit einer gleichzeitigen Kapselplastik
- Metatarsalgien
Unter Metatarsalgien verstehen wir einen schmerzhaft so durchgetretenen Spreizfuß, bei dem das Quergewölbe dekompensiert ist, das fußsohlenseitige Fettpolster weggedrückt wurde und die Belastung über das zweite, dritte und vierte Mittelfußköpfchen verläuft. Die Behandlung ist immer mit weichbettenden Einlagen, ggf. mit sog. Hufeisen-Marquardt-Pelotten. Nur bei therapieresistenten Fällen und wenn röntgenologisch ein Missverhältnis der Längen der Mittelfußknochen vorliegt kommt eine Operation infrage, bei der durch spezielle Osteotomien (Weil-Osteotomien) die Mittelfußöpfchen aus der Belastung herausgenommen und in Ihrer Länge (sog. Vorfußindex) wieder angepasst werden. Diese Operation kann minimal-invasiv durch nur wenige Millimeter große Operationsschnitte durchgeführt werden und ist daher im Bereich der Wundheilung und Schwellneigung den offenen Eingriffen überlegen.
- Hammer-, Krallen- und Klauenzehen
Die Differenzierung der Kleinzehen Fehlstellungen erfolgt nach dem Ort der Fehlstellung an den drei Zehengelenken und sollte auch so therapiert werden. Falls eine Einlagenversorgung nicht hilft bestehen hier verschiedene operative Möglichkeiten der Korrektur in Form von knöchernen Eingriffen – häufig minimal-invasiv, daher nahezu ohne Narbenbildung, Weichteilplastiken und oder Sehnenverlagerungen. Dabei muss jede Zehe gesondert analysiert und individuell behandelt werden.
- Arthrose im Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus)
Der Verschleiß (Arthrose) des Großzehengrundgelenkes (Hallux rigidus) ist die häufigste degenerative Erkrankung im Vorfußbereich. Konservativ behandelt man diese mit entlastenden Einlagen, die die schmerzhaften Abrollbewegungen über das Großzehengrundgelenk reduzieren. Hilfreich sind entzündungs-hemmende Injektionen in das Gelenk, im frühen Stadium der Arthrose auch Hyaluron-säuebehandlungen. Auf Dauer kommt man um eine Operation nicht herum. Hier unterscheiden wir grundsätzlich drei Verfahren:
Gelenkerhaltende Operationen
Hier führen wir sog. Cheilektomien durch. Das sind kombinierte Eingriffe mit Resektion vorspringender und störender Knochspangen, Entfernung der entzündeten Gelenk-schleimhaut und ggf. Schleimbeutel, ggf. auch mit einer sparsamen Verkürzung des ersten Mittelfußknochens (Watermann-Green OP). Hierdurch kann man in vielen Fällen eine lange schmerzfreie- oder zumindest reduzierte Phase erzielen.
Gelenkersetzende Operationen
Hier gibt es die Hemiprothesen, die nur das Mittelfußköpfchen oder das Grundglied ersetzen oder die Totalendoprothesen, die einen kompletten künstlichen Ersatz des Großzehengrundgelenkes bedeuten. Der künstliche Gelenkersatz des Großzehen-grundgelenkes gehört (noch) nicht zum Mittel der Wahl, da all diese Prothesen frühzeitige Lockerungen zeigen. Das um so schneller je jünger und somit aktiver die Patienten sind. Wenn dann würden wir zu einer Hemiprothese raten, da diese länger halten und man sich jedwede Rückzugsoperation offen läßt.
Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenkes
Die Methode der Wahl bei der ausgebrannten Arthrose bleibt immer noch die Versteifung des Gelenkes in einer Funktionsstellung, also leicht überstreckt. Die Arthrodese erfolgt nach einer konkav-konvex sphärischen Vorbereitung der Knochen und Einstellung derselben in der gewünschten Stellung. Die sichere Fixierung erfolgt dann mittel zwei gekreuzter Zugschrauben oder mit einer kleinen Arthrodesenplatte.
Haglund-Exotose
Die Haglundferse ist eine, erstmalig 1923 vom schwedischen Orthopäden Patrik Haglund beschriebene, große knöcherne Ausbildung (Exostose) am hinteren oberen Rand des Fersenbeins. Oftmals ist diese Exostose mit einer chronischen, verkalkten Entzündung der Achillessehne am Fersenbeinansatz vergesellschaftet. Sie bereitet erhebliche Druck- und Belastungsschmerzen, besonders im Schuhwerk. Nach der häufig erfolglosen konservativen Behandlung entschließen wir uns dann zu einer operativen Behandlung. Diese kann je nach Ausprägung der Erkrankung minimal-invasiv durchgeführt werden, über kleine Schnitte ähnlich wie bei einer Arthroskopie. Bis hin zur partiellen Ablösung der Achillessehne, entzündete Gewebsstücke und Kalkpartikel werden entfernt und dann der Knochensporn an der Ferse komplett abgetragen. Die Refixierung der Achillessehne erfolgt dann in der sog. „Speed-Bridge-Technik“, die eine frühzeitige Bewegung erlaubt. Dennoch muss die Achillessehne in einer speziellen Orthese, einem sog. „Cam-Walker“ für 6 Wochen entlastet werden. Die Patienten müssen wissen, dass der Heilungsverlauf bis zu 3-6 Monate dauern kann.
- Fersensporn mit Plantarfasziitis
Die Entzündung der Fußsehnenplatte (Plantarfasziitis) ist oftmals mit einem Fersensporn verbunden. Es handelt sich hier um eine verkalkte Ansatzentzündung der Fußsehnenplatte am Fersenbeinansatz. Die Plantarfaszie ist für die Aufrechterhaltung des Fußlängsgewölbes zuständig ist. Diese Erkrankung ist häufig und entsteht durch eine chronische Überlastung oder durch eine Fußfehlstellung, beispielsweise durch einen Hohlfuß. Die Behandlung ist überwiegend nicht operativ und kann langwierig sein. Zuerst versuchen wir, mit fersenweichbettenden Einlagen eine nachhaltige Entlastung zu erzielen, ggl. kombiniert mit einer cortisonhaltigen Infiltration an den Fersensporn durch eine seitlich zu setzende Spritze, die in dieser Technik auch wenig schmerzhaft ist. Sehr bewährt hat sich bei der Plantarfasziitis/Fersensporn die extrakorporale Stoßwellen-therapie (ESWT, siehe unter der Rubrik Behandlungen). Hier erzielen wir in einem hohen Prozentsatz der Patienten eine nachhaltige Besserung. Nur in Ausnahmefällen kommt die operative Abtragung des Fersensporn mit teilweiser Ablösung der entzündeten Sehne vom Fersenbeinknochen in Frage.
Sprunggelenk und Fuß
Die Lastübertragung der Beine läuft über das obere und untere Sprunggelenk (OSG und USG) zum Fuß, der mit der ganzen Sohle aufsetzt. Somit gehören wir Menschen zum Sohlengänger. Genauer gesagt zum 3-Punkt Sohlengänger, da der Fuß ein durch ein straffes „Gerüst“ aus Sehnen, Muskeln und Faszien über ein Längsgewölbe und ein Quergewölbe verspannt ist. Die wesentlichen Auftrittspunkte sind dabei das Fersenbein, das Köpfchen des ersten und des fünften Mittelfußknochens mit der Groß- und Kleinzehe. Die vertikale Lastverteilung läuft über das Sprungbein (Talus) als zentraler lastaufnehmender und somit härtester Knochen im menschlichen Körper. Bei jedem Schritt lastet das 5-7 fache des Körpergewichtes darauf. Die Fußsohle ist, ähnlich wie die Handinnenfläche, mit einem besonders dichten Geflecht von Tastsensoren ausgestattet, die ständig Informationen an das Kleinhirn und Gleichgewichts-organ senden. Nur so ist unser aufrechter Gang möglich.
Sprunggelenkserkrankungen - Außenbandverletzung
Die häufigste Verletzung am Sprunggelenk ist der Außenbänderriss (fibulare Kapsel- Bandruptur). Jeder ist in seinem Leben schon mal nach außen „umgeknickt“. Die Außenbandruptur kann man bei der körperlichen Untersuchung schnell feststellen und diese durch gehaltene Röntgenaufnahmen bestätigen. Falls keine knöcherne Verletzung vorliegt, es sich nicht um eine Luxation des Gelenkes handelt oder der Patient kein Hochleistungssportler ist wird eine Außenbandruptur konservativ durch eine Luftpolsterschiene, welche für 4-6 Wochen getragen werden muss, erfolgreich behandelt. In den anderen Fällen erfolgt die operative Naht der Bänder.
Sprunggelenkserkrankungen - Instabilitäten
Nach wiederholten Außenbandrupturen, aber auch durch eine genetische Veranlagung, kann es zu einer chronischen Instabilität des oberen Sprunggelenkes kommen. Die Patienten können ihr Sprunggelenk nicht mehr stabilisieren und knicken bei Bagatellbewegungen um. Das führt auf Dauer zu einem vermehrtem Knorpelabrieb im oberen Sprunggelenk und zum Verschleiß (Arthrose). Neben dem Versuch mit stabilisierenden Orthesen, bleibt hier dann nur bandplastische Rekonstruktion und Stabilisierung. Für diese Bandplastik gibt es verschieden Verfahren und Möglichkeiten, die grundsätzlich gute Ergebnisse haben. Man verwendet hierzu ortsständiges Kapselbandgewebe oder benachbarte Sehnenteile oder Fremdmaterial oder eine Kombination von beiden. Wir wenden die Technik nach „Broström“ an, die eine Kombination aus ortständigem Gewebe und einem reißfesten Fiber-Tape benutzt.
Sonderform
Die Syndesmosenverletzung ist der Riss des Verbindungsbandes zwischen Waden- und Schienbein kurz oberhalb des Sprunggelenkes. Das Wadenbein (Fibula) endet in den Außenknöchel und stellt, auch in der Bewegung, eine federnde Verbindung zwischen dem Außenknöchel und dem trapezförmigen Sprungbein (Talus) dar. Diese federnde Spannung der sog. Sprunggelenksgabel wird wesentlich auch durch das Syndesmosenband reguliert. Der Syndesmosenriß muss operiert und genäht werden. Mittlerweile geht das sehr gut über minimal-invasiv zu implantierende Faden-Anker-Systeme, die auch primär übungsstabil und nach einigen Wochen belastungsstabil. Die Peroneussehnenluxation ist ein ständiges Herausspringen einer oder beider Peroneussehnen hinter dem Außenknöchel nach vorne, welches mit einer schmerzhaften Instabilität verbunden ist. Die Ursache ist eine zu flache knöcherne Rinne hinter dem Außenknöchel und die letztendlich „ausgelatschte“ Sehnenfaszie (Retinaculum). Hier hilft nur eine Operation, bei der wir die Knochenrinne durch eine knöcherne Verschiebeplastik vertiefen und gleichzeitig das elongierte Retinaculum wieder straffen.
Sprunggelenkserkrankungen - Fehlstellungen
So wie es eine O- und X-Fehlstellung an der Beinachse gibt (siehe dort), gibt es dies auch am Sprunggelenk. Dabei steht die Gelenkfläche aus Schienbein und Sprungbein (Talus) nicht horizontal, sondern bei der O-Varisationsstellung nach außen-abfallend und bei der X-Valgisationstellung nach innen abfallend gekippt. Ab einer bestimmten Neigung führt diese Fehlstellung gleichfalls zu einem asymmetrischen Knorpelabrieb im OSG und muss durch eine Umstellungs-Operation wie der Beinachsenkorrektur (siehe oben) normalisiert werden.
Impingement des OSG
In dem engen oberen Sprunggelenk kann es zwischen den drei gelenkbildenden Knochen (Tibia, Talus und Fibula) zu Einklemmungserscheinungen kommen. Ursache können sein: überschießende Narben nach Verletzungen, Knochenspangen beim Verschleiß, freie Gelenkkörper oder chronische Gelenkschleimhautentzündungen. Hier schaffen wir durch eine arthroskopische Operation Abhilfe, in der wir die einklemmenden Strukturen minimal-invasiv entfernern.
Achillesehne
Die Achillessehne ist die größte Sehne des Menschen und stellt die Verbindung zwischen der Wadenmuskulatur und dem Fersenbein (Calacaneus) her. Sie ist für das für das kräftige Abrollen des Fußes beim Laufen unabdingbar und wird bei jedem Schritt mit dem Mehrfachen des Körpergewichtes belastet. Leider hat die Achillessehne eine schlechte Durchblutung und ist somit anfällig für Erkrankungen und Verletzungen.
- Achillodynie bzw. Sehnenansatzerkrankung (Insertionstendinose)
Das ist eine schmerzhafte Reizung der Achillessehne selber oder des Sehnenansatzes am Fersenbein. Diese Reizung geht häufig mit einer knotigen Verdickung der Sehne sowie Druckschmerzhaftigkeit einher. Innerhalb des Entzündungsherds kann sich eine Nekrose (Absterben)von Achillessehnengewebe entwickeln. Ursache für die Erkrankung ist meist eine Überlastung aufgrund einer gesteigerten oder übermäßigen Belastung (z.B. Sport) oder auch Fußfehlformen. Die vordringliche Behandlung ist eine nichtoperative, wobei exzentrische Dehnungsübungen über mehrere Wochen am wirkungsvollsten sind. Wenn diese Achillodynie mit einer Entzündung der Sehnenscheide (Tendovaginitis) einhergeht kann dort auch eine Eigenbluttherapie (ACP/PRP, siehe dort) erfolgreich sein. Die ggf. notwendige operative Behandlung beinhaltet die Ausschneidung des abgestorbenen Sehnenanteil und Naht der verbleibenden Sehne ggf. auch mit einer Entfernung des entzündeten Sehnenscheidegewebes.
- Achillessehnenriss
Die häufigste Verletzung der Achillessehne ist der Riss, die akut auftretende Durchtrennung der Achillessehne (Achillessehnenruptur), oftmals einhergehend mit einem Geräusch, welches an einen Peitschenschlag erinnert. Der teilweise Riss der Achillessehne kann konservativ mit einer speziellen, die Achillessehne entlastende Orthese in Spitzfußstellung abheilen. Der komplette Riss muss jedoch operativ versorgt werden. Dies geht über verschiedene Operationstechniken, deren Ziel immer ist, die gerissenen Sehnenenden wieder aneinanderzufügen und sicher zu vernähen. Danach muss nach einer anfänglichen Gipsruhigstellung für ca. 1-2 Wochen eine spezielle Orthese in Spitzfußstellung für circa 6 Wochen getragen werden. Dem folgt dann eine mehrwöchige physiotherapeutische Nachbehandlung. Anschließend ist in der Regel wieder eine uneingeschränkte, auch sportliche Belastung möglich.
Sonderform
Die nicht entdeckte oder nicht behandelte bzw. alte Achillessehnenruptur stellt eine deutliche Beeinträchtigung des Laufens dar. Hier muss eine operative Rekonstruktion folgen. Diese führen wir, auch wegen der verkürzten und geschrumpften Achillessehnenenden mittels diverser plastischer Operationstechniken (Verschiebe-, Ersatz-, Augmentations-, Griffel-schachtelplastik, etc.) durch. Hierzu bedarf es einer sorgfältigen präoperativen Planung, immer auch durch eine MRT Untersuchung.
Knorpelverletzungen, -verschleiß und freie Gelenkkörper
Grundsätzlich gelten hier die gleichen Kriterien wie die im Kapitel Kniegelenk unter Gonarthrose beschrieben (siehe dort). Letztendlich muss auch am Sprunggelenk, wenn die konservative Therapie erfolglos ist, eine operative Behandlung folgen. Eine solche kann minimal-invasiv durch eine arthroskopische Operation erfolgen. Das gelingt in dem sehr engen oberen Sprunggelenk, gerade bei größeren Eingriffen, jedoch nur unter Extension des OSG mit Zügel- oder Extensionsvorrichtungen, um den Gelenkspalt für die Instrumente zu öffnen. Ansonsten bleibt nur eine offene Operation, über die man die gleichen Eingriffe, aber mit besserer Übersicht durchführen kann.
Sonderform
Die Osteondrosis dissecans wurde bereits im Kapitel Kniegelenk (siehe dort) ausführlich beschrieben. Sie kann auch im Sprunggelenk auftreten und befindet sich dort fast immer auf der oberen inneren Sprungbeinrolle. Gerade wenn die Lokalisation mehr im hinteren Gelenkabschnitt ist, bleibt uns nur eine offene Operation. Der operative Zugang erfolgt dann über eine vorübergehende Ablösung des Innenknöchels, der am Ende der Operation wieder mit zwei Zugschrauben refixiert wird. Das Operationsverfahren der Wahl ist das AMIC-Verfahren (siehe unter dem Kapitel Knie und Knorpelverschleiß).
Arthrose des OSG
Die Ursachen, Stadien und Entwicklung des Verschleiß am oberen Sprunggelenk sind nahezu identisch mit dem im Kapitel Kniegelenk beschriebenen (siehe dort). Die Operationstechniken bei der Arthrose im Endstadium sind
- Versteifung (Arthrodese)
Die Versteifung des oberen Sprunggelenkes ist eine Operation, welche dem Patienten eine sichere und endgültige Schmerzfreiheit bringt. Im Gegensatz zur Laienmeinung kann man mit einem versteiften oberen Sprunggelenk sehr gut laufen und das Gelenk uneingeschränkt und voll belasten. Einschränkend gilt das für Damen, die gerne hochhackige Schuhe tragen. Das ist mit einem verstieften Sprunggelenk zwar auch, aber nur zeitlich begrenzt, möglich. Die Arthrodese ist heute mit modernen Operationstechniken sicher und erfolgreich durchführbar. Wir verwenden hierzu eine von vorne anzulegende sog. Arthrodesenplatte die eine sichere Verbindung und Versteifung der gelenkbildenden Knochen bedeutet.
- Gelenkersatz (Totalendoprothese, OSG-TEP)
So wie an den anderen großen Gelenken, ist auch beim Sprunggelenk die Versorgung mit einem künstlichen Gelenk möglich. Dieser Eingriff erfordert jedoch eine sehr gute Erfahrung des Operateurs und wird am meisten in den Kliniken durchgeführt, die sich auf rheuma- oder fußorthopädische Operationen spezialisiert haben.
Vorteil der OSG-TEP: Erhalt einer weitgehend normalen Funktion des Sprunggelenkes und des Gangbildes
Nachteil der OSG-TEP: schwierige OP-Technik, vorzeitige Lockerung, keine volle sportliche Belastbarkeit, wegen geringer Knochensubstanz am Sprungbein besteht eine deutliche Einschränkung der Wechsel-Operation bei Lockerung der Prothese.
Fußerkrankungen - Fußfehlstellungen
Die bekanntesten und häufigsten Fußfehlstellungen des Erwachsenen sind:
- Spreizfuß (Abflachung des vorderen Quergewölbes)
- Senk-Spreizfuß (Abflachung des Längs- und des Quergewölbes)
- Knick-Senkfuß (X-Valgus-Stellung des Rückfußes nach außen mit Abflachung des Längsgewölbes)
- Knick-Plattfuß (Valgusstellung des Rückfußes mit Aufhebung des Längsgewölbes)
- Hohlfuß (Hochsprengung des Längsgewölbes)
- Pes varus (O-Stellung des Rückfußes nach innen)
Die Beschreibung der Entstehung der einzelnen Komponenten würde den Rahmen dieser Ausführung sprengen. Sie ergeben sich im Wesentlichen auch bereits aus dem Namen der Fehlstellung. Behandelt werden die Fußfehlstellungen nach der orthopädischen Diagnose mit individuellen Einlagen nach Abdruck in Zusammenarbeit mit einem Orthopädietechniker bzw. einem orthopädischen Schuhmacher. Die Einlagen haben grundsätzlich eine stützende und/oder entlastende Funktion. Aufgrund moderner Techniken und Materialen passen diese Einlagen in nahezu alle Schuhe bzw. können als orthopädische Schuhzurichtung direkt in den Schuh eingearbeitet werden. Die besonderen Fußfehlstellungen des Kindes und Jugendlichen – siehe im Kapitel „Kinder- und Jugendorthopädie“
Sonderformen
- Ballen- und Klauenhohlfuß
- Lähmungshohlfuß
Dies sind spezielle, meist sehr kontrakte Fußfehlstellungen, meist als Folge von neurologischen Erkrankungen. Auch diese Fehlstellungen werden mit individuellen Einlagen ggf. auch mit speziellen Orthesen versorgt. In Ausnahmefällen sind auch operative Korrekturen notwendig. In der Regel sind das dann korrigierende knöcherne Umstellungsoperation im Fußwurzelbereich.
- Ganglion, Hygrome, Fußhöcker
Hierbei handelt es sich um zystische Aussackungen oder knöcherne Exostosen (Fußhöcker), ausgehend von den Fußgelenken bzw. Mittelfußkochen oder im Falle der Hygrome von Sehnenscheiden. Diese Ganglien, Hygrome oder Fußhöcker werden im Rahmen einer ambulanten Operation entfernt und die Kapsel wieder verschlossen, um ein Wiederauftreten (Rezidiv) zu vermeiden.
- Nervenengpass-Syndrome
Das häufigste Nervenengpass-Syndrom am Fuß ist das Tarsal-Tunnel-Syndrom (TTS) hinter dem Innenknöchel. Es ist vergleichbar mit dem Karpaltunnelsyndrom an der Hand (siehe dort). Hervorgerufen wird es durch eine räumliche Enge in dem Tarsaltunnel hinter dem Innenknöchel. Der dort verlaufende Nervus tibialis wird dort mit seinen drei Nervenästen abgeklemmt und macht auch hier typische nächtliche Ruheschmerzen im Verlauf der drei Nervenäste in das Fersenbein, in die innere Fußsohle und Teile des inneren Fußrückens. Letztendlich ist hier eine operative Revision mit Spaltung des Tarsaltunneldaches und „Befreiung“ des Nervens und seiner Nervenäste aus der Engstellung notwendig.
Mittelfuß- und Zehenfehlstellungen
Die weitaus überwiegende Ursache für die Entstehung der unten genannten Fehlstellungen Zehenfehlstellung ist eine Überlastung mit anschließender Dekompensation der Fußgewölbe, hier besonders des Quergewölbes am Übergang vom Mittel- zum Vorfuß. Daneben kommen auch entzündlich-rheumatische, neurogene oder andere Ursachen in Frage.
- Hallux valgus (Abweichung der Großzehe nach außen)
Durch einen durchgetretenen, dekompensierten Spreizfuß flacht das vordere Quergewölbe ab, der Fuß wird breiter und es kommt zu einer veränderten Zugrichtung von Sehen. An der Großzehe wird dann die Großzehenstrecksehne funktionell zur Abspreizsehne und zieht die Großzehe zunehmend nach außen. Dabei kommt es auch zu einer Inkongruenz des Großzehengrundgelenkes und als Folge wird der erste Mittelfußknochen vermehrt nach innen gedrängt (Metatarsus primus varus). Es bildet sich an der Innenseite des Mittelfußköpfchen ein Ballen aus, der sog. „Schneiderballen“, ggf. auch mit einer schmerzhaften Schleim-beutelentzündung. Die Diagnose ist eine Sichtdiagnose, die dann durch eine Röntgenaufnahme des Fußes im Stand (!) aufgrund von verschiedenen Winkeln näher klassifiziert werden muss. Wenn wir durch Einlagen, ggf. Schienen und nächtlichen Bandagen keine Besserung erzielen, empfehlen wir eine operative Korrektur, um eine Zunahme und letztendlich Verschleiß zu vermeiden. Es gibt keine alleinige Standard-Operation zur Korrektur des Hallux valgus. Das ist immer abhängig vom Schwergerad, der Lokalisation und den gemessenen Winkeln.
Drei Standard-Operationen sind auch bei uns
- Chevron-Osteotomie direkt unterhalb des Mittelfußköpchens (MFK 1 Köpfchen), immer mit einer zusätzlichen Kapselplastik und Osteosynthese des durchtrennten Knochens mit einer doppelgewindigen Herbertschraube zur Kompression der Knochenenden aufeinander.
- Scarf-Osteotomie des Mittelfußschaftes mit einer Doppelschrauben-Osteosynthese
- Basisnahe Osteotomie, ebenfalls mit einer Schrauben- oder Plattenosteosynthese
Sonderform
Der Hallux valgus interphalangeus ist eine valgische Deformität des Großzehengrundgliedes und wird durch eine
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- Akin-Osteotomie exakt korrigiert, sehr oft neben einer Chevron- oder anderen Osteotomie
Das hypermobile Tarso-Metatarsal-Gelenk (TMT 1 – Gelenk) kommt überwiegend bei jüngeren Frauen vor. Hier ist das Gelenk zwischen dem ersten Keilbein (Os cuneiforme 1) und dem 1. Mittelfußknochen zu beweglich, so dass es zu einer Abschrägung der Gelenkflächen und dadurch zu einer Hallux valgus Ausbildung kommt. Die Therapie der Wahl ist hier eine
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- Lapidus-Arthrodese mit Korrektur der gelenkigen Fehlstellung und Versteifung (Arthrodese) des TMT-1-Gelenk mit Platte und Schrauben. Eine technische aufwändige, aber sehr erfolgreiche Operation.
- Digitus quintus varus
Der Digitus quintus varus ist quasi das Spiegelbild des Hallux valgus auf der Außenseite an der Kleinzehe und dem 5. Mittelfußknochen. Die Therapie der Wahl ist eine Operation mit einer
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- Chevron-Osteotomie mit einer gleichzeitigen Kapselplastik
- Metatarsalgien
Unter Metatarsalgien verstehen wir einen schmerzhaft so durchgetretenen Spreizfuß, bei dem das Quergewölbe dekompensiert ist, das fußsohlenseitige Fettpolster weggedrückt wurde und die Belastung über das zweite, dritte und vierte Mittelfußköpfchen verläuft. Die Behandlung ist immer mit weichbettenden Einlagen, ggf. mit sog. Hufeisen-Marquardt-Pelotten. Nur bei therapieresistenten Fällen und wenn röntgenologisch ein Missverhältnis der Längen der Mittelfußknochen vorliegt kommt eine Operation infrage, bei der durch spezielle Osteotomien (Weil- oder Helal-Osteotomien) die Mittelfußöpfchen aus der Belastung herausgenommen und in Ihrer Länge (sog. Vorfußindex) wieder angepasst werden.
- Hammer-, Krallen- und Klauenzehen
Die Differenzierung erfolgt nach dem Ort der Fehlstellung an den drei Zehengelenken:
- Hammerzehe (Beugekontraktur im Mittelgelenk)
- Krallenzehe (Überstreckung im Grundgelenk mit Beugekontraktur im Mittel- und Endgelenk)
- Klauenzehe (Beugekontraktur im Endgelenk
Falls eine Einlagenversorgung nicht hilft bestehen hier verschiedene operative Möglichkeiten der Korrektur in Form von knöchernen Eingriffen, Weichteilplastiken und oder Sehnenverlagerungen. Dabei muss jede Zehe gesondert analysiert und individuell behandelt werden.
- Arthrose im Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus)
Der Verschleiß (Arthrose) des Großzehengrundgelenkes (Hallux rigidus) ist die häufigste degenerative Erkrankung im Vorfußbereich. Konservativ behandelt man diese mit entlastenden Einlagen, die die schmerzhaften Abrollbewegungen über das Großzehengrundgelenk reduzieren. Hilfreich sind entzündungs-hemmende Injektionen in das Gelenk, im frühen Stadium der Arthrose auch Hyaluron-säuebehandlungen. Auf Dauer kommt man um eine Operation nicht herum. Hier unterscheiden wir grundsätzlich drei Verfahren:
Gelenkerhaltende Operationen
Hier führen wir sog. Cheilektomien durch. Das sind kombinierte Eingriffe mit Resektion vorspringender und störender Knochspangen, Entfernung der entzündeten Gelenk-schleimhaut und ggf. Schleimbeutel, ggf. auch mit einer sparsamen Verkürzung des ersten Mittelfußknochens (Watermann-Green OP). Hierdurch kann man in vielen Fällen eine lange schmerzfreie- oder zumindest reduzierte Phase erzielen.
Gelenkersetzende Operationen
Hier gibt es die Hemiprothesen, die nur das Mittelfußköpfchen oder das Grundglied ersetzen oder die Totalendoprothesen, die einen kompletten künstlichen Ersatz des Großzehengrundgelenkes bedeuten. Der künstliche Gelenkersatz des Großzehen-grundgelenkes gehört (noch) nicht zum Mittel der Wahl, da all diese Prothesen frühzeitige Lockerungen zeigen. Das um so schneller je jünger und somit aktiver die Patienten sind. Wenn dann würden wir zu einer Hemiprothese raten, da diese länger halten und man sich jedwede Rückzugsoperation offen läßt.
Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenkes
Die Methode der Wahl bei der ausgebrannten Arthrose bleibt immer noch die Versteifung des Gelenkes in einer Funktionsstellung, also leicht überstreckt. Die Arthrodese erfolgt nach einer konkav-konvex sphärischen Vorbereitung der Knochen und Einstellung derselben in der gewünschten Stellung. Die sichere Fixierung erfolgt dann mittel zwei gekreuzter Zugschrauben oder mit einer kleinen Arthrodesenplatte.
Haglundferse
Die Haglundferse ist eine, erstmalig 1923 vom schwedischen Orthopäden Patrik Haglund beschriebene, große knöcherne Ausbildung (Exostose) am hinteren oberen Rand des Fersenbeins. Oftmals ist diese Exostose mit einer chronischen, verkalkten Entzündung der Achillessehne am Fersenbeinansatz vergesellschaftet. Sie bereitet erhebliche Druck- und Belastungsschmerzen, besonders im Schuhwerk. Nach der häufig erfolglosen konservativen Behandlung entschließen wir uns dann zu einer operativen Behandlung. Hierbei wird die Achillessehne teilweise vom Fersenbein abgelöst, entzündete Gewebsstücke und Kalkpartikel werden entfernt und dann der Knochensporn an der Ferse komplett abgetragen. Die Refixierung der Achillessehne erfolgt dann in der sog. „Speed-Bridge-Technik“, die eine frühzeitige Bewegung erlaubt. Dennoch muss die Achillessehne in einer speziellen Orthese, einem sog. „Cam-Walker“ für 6 Wochen entlastet werden. Die Patienten müssen wissen, dass der Heilungsverlauf bis zu 3-6 Monate dauern kann.
- Fersensporn mit Plantarfasziitis
Die Entzündung der Fußsehnenplatte (Plantarfasziitis) ist oftmals mit einem Fersensporn verbunden. Es handelt sich hier um eine verkalkte Ansatzentzündung der Fußsehnenplatte am Fersenbeinansatz. Die Plantarfaszie ist für die Aufrechterhaltung des Fußlängsgewölbes zuständig ist. Diese Erkrankung ist häufig und entsteht durch eine chronische Überlastung oder durch eine Fußfehlstellung, beispielsweise durch einen Hohlfuß. Die Behandlung ist überwiegend nicht operativ und kann langwierig sein. Zuerst versuchen wir, mit fersenweichbettenden Einlagen eine nachhaltige Entlastung zu erzielen, ggl. kombiniert mit einer cortisonhaltigen Infiltration an den Fersensporn durch eine seitlich zu setzende Spritze, die in dieser Technik auch wenig schmerzhaft ist. Sehr bewährt hat sich bei der Plantarfasziitis/Fersensporn die extrakorporale Stoßwellen-therapie (ESWT, siehe unter der Rubrik Behandlungen). Hier erzielen wir in einem hohen Prozentsatz der Patienten eine nachhaltige Besserung. Nur in Ausnahmefällen kommt die operative Abtragung des Fersensporn mit teilweiser Ablösung der entzündeten Sehne vom Fersenbeinknochen in Frage.