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Name*
Vorname*
Beruf*
Arbeitgeber*
Geburtsdatum*
Größe in cm*
Gewicht in kg*
Hausarzt (Name, Ort)
Seit wann haben Sie die aktuellen Beschwerden?
TageWochenMonaten
Ist die Behandlung heute Folge eines Unfalls? JaNein
Wenn ja, wann war der Unfall? (Tag, Uhrzeit)
Wenn Sie einen Unfall hatten; handelt es sich um einen Arbeitsunfall? JaNeinIch bin mir nicht sicher
Treiben Sie Sport? JaNein
Wenn ja, welche Sportart?
Stunden pro Woche
Hatten Sie orthopädische Operationen? JaNein
Wenn ja, welche? (Wenn möglich bitte mit Jahreszahl)
Haben Sie Allergien gegen medikamente? JaNein
Wenn ja, welche?
Sind Sie schwanger? JaNein
Wenn ja, in welchem monat?
Haben oder hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen? BluthochdruckThromboseSchlaganfallHerzinfarktLebererkrankungNierenerkrankungDiabetesAsthma/ COPDKrebserkrankungOsteoporoseArthroseBandscheibenvorfallRheumaSonstiges, z.B. Unfall
Traten in Ihrer unmittelbaren Verwandtschaft Erkrankungen gehäuft auf?* JaNein
Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente ein?* JaNein
Haben Sie zur Verhütung eine Spirale? JaNein
Wie sind Sie auf unsere Praxis gekommen?* ArztFamilieBekannte(r)TelefonbuchZeitungHomepageJameda-ArztbewertungOnline Terminvergabe-Portal
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich meine freiwilligen Angaben, deren Rechtsgrundlage für die Verarbeitung meine vorliegende Einwilligung ist, jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO). Ich erteile meine Einwilligung durch absenden dieses Formulars.